Enfoque individual

Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión arterial, Hipotiroidismo subclínico, Síndrome depresivo, Intervenida de artrodesis D12-L2 (1996), Carcinoma mama izquierdo intervenido con mastectomía radical + quimioterapia adyuvante + radioterapia locorregional en 2004. Tratamiento habitual: gliclazida 60mg, linagliptina 5mg, insulina lantus, enalapril 5mg, levotiroxina 25, gemfibrozilo 600mg, escitalopram 10mg, mirtazapina 15mg.

En seguimiento, los meses previos, por deterioro cognitivo, se realizó una analítica como parte del estudio en la que se observó una hipervitaminosis B12 (>2000pg/ml), sin otros hallazgos de interés. Dado los antecedentes de la paciente, se revisó analíticas previas y última mamografía del año anterior sin hallazgos significativos (BI-RADS 2).
La paciente refiere aumento de disnea y tos seca desde hace unos 4-5 días. No dolor torácico, ni palpitaciones. No ortopnea. No fiebre. Consciente y orientada, normocoloreada y normohidratada, saturación oxígeno 93%, frecuencia cardiaca 92lpm, auscultación cardiaca: arrítmica con soplo eyectivo en foco aórtico, auscultación respiratoria: hipofonesis hemitorax izquierdo, mastectomía izquierda con radiodermitis residual, no ingurgitación yugular ni edemas en miembros inferiores.
Solicitamos radiografía de tórax con presencia de derrame pleural masivo en hemitórax izquierdo, por lo que derivamos a la paciente a urgencias hospitalarias. Análisis urgencias: Glucemia 226mg/dl, pH 7.46, pO2 74.2 mmHg, pCO2 31.2 mmHg, Hemoglobina total 13,4 g/dl

Enfoque familiar y comunitario

Vive con marido. Duelo no resulto por fallecimiento de hijo con mucha problemática social y trastorno por abuso de drogas con importante disfunción familiar

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Derrame pleural masivo probablemente paraneoplásico a estudio. Hipervitaminosis B12 de probable origen paraneoplásica

Tratamiento y planes de actuación

La paciente ingresa en el servicio de Medicina Interna, se realizó toracoscopia por parte de Cirugía Torácica con evacuación del líquido, talcaje y biopsia con resultado de infiltración por Carcinoma Ductal Infiltrante.

Evolución

Actualmente la paciente se encuentra clínicamente estable. En seguimiento por parte de médico de familia y Oncología médica, en tratamiento con Letrozol