Enfoque individual

Varón de 74 años, exfumador, DM-2 insulin dependiente (mal control metabólico (HBA1c 8 %), dislipemia, SAHS, insuficiencia venosa crónica, hiperplasia benigna de próstata, hipertrofia paladar blando. Antecedentes quirúrgicos principales: safenectomía derecha. Tratamiento: Metformina/sitagliptina 50/1000mg cada 12 h, Insulina Glargina 18UI, simvastatina 20 mg, tamsulosina 0.4mg, CPAP.
Acude al Servicio de Atención Rural (SAR) refiriendo dolor aislado en codo izquierdo de aproximadamente 2 horas de evolución iniciado tras la ingesta, con sudoración, malestar general, sin dolor torácico. Episodio similar el día anterior que cedió espontáneamente en 30 min.
Buen estado general. AC: arrítmico sin soplos. AP: Normal. Codo: no doloroso a la movilización activa ni pasiva ni maniobras contra resistencia.
ECG: ritmo sinusal a 75 lpm, eje normal, elevación del ST V2 a V4

Enfoque familiar y comunitario

Se encontraba cuidando a sus nietos, residentes en el ámbito rural. Es su esposa la que más insiste en la nueva sintomatología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del ST (SCACEST)
DD: Dolor mecánico, Fibrilación auricular, angina.

Tratamiento y planes de actuación

Se le administra 500mg de AAS, 600 mg de clopidogrel y 2 puff de nitroglicerina con cese completo del dolor. Se activa el código infarto, y a los 15 minutos, es trasladado al Hospital para angioplastia primaria.

Evolución

Coronariografía: lesión crítica en Descendente Anterior media a nivel de la bifurcación con D1, tras eptifibatida y dilatación con balón se implanta Stent. E cografía: FEVI en límites bajos de la normalidad, acinesia apical.
Añaden al tratamiento: Prasugrel 10mg, AAS 100mg, atorvastatina 80mg, bisoprolol 2.5 mg, ramipril 5 mg, omeprazol 20mg, suspender simvastatina.