Mujer de 86 años que acude a Urgencias por tos y expectoración grisácea de 4 días de evolución. Sensación distérmica. No dolor torácico. Disnea de esfuerzos moderados. No ortopnea ni DPN ni aumento de edema. Diarrea sin dolor abdominal. No clínica urinaria. No otra clínica asociada.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales:

• Mujer, 86 años.
• FRCV: HTA, Dislipemia mixta. No DM.
• Asma.
• Estenosis aórtica severa. TAVI en febrero 2022.
• […]
• Tratamiento actual con prednisona 30 mg e inhaladores por bronquitis aguda.

Exploración física:
*Ctes: PA: 119/74 mmHg, FC: 100 lpm, Temp: 35,6 ºC, SatO2: 93% (FiO2 21%).
Tórax. AC: arrítmica, sin soplos. AP: roncus bilaterales móviles con la tos. Sibilancias bilaterales difusas.
Resto normal.

Pruebas complementarias:

• ECG: fibrilación/ flúter auricular a 100 lpm de novo (imagen 1).
• Rx de tórax: consolidaciones en LSD y LII. Líquido en cisura horizontal de hemitórax derecho (imagen 2).
• PCR virus respiratorios: negativos.
• Antígenos en orina: positivo para Streptococcus pneumoniae.
• Analítica sanguínea: PCR 73 mg/L, bilirrubina 1,8 mg/dL, NTproBNP 2.500 pg/mL. HRF, coagulación y gasometría normales.

Ecografía como herramienta útil para la exploración física:

• Cardíaca normal.
• Pulmonar: se objetivan líneas B desde reborde pleural compatibles con trama intersticial posiblemente secundaria a componente de insuficiencia cardíaca aguda. Líneas B subpleurales, en un nivel inferior, en región superior de hemitórax derecho y región basal izquierda compatibles con consolidaciones. (Imagen 3).
• Abdominal: engrosamiento de la pared vesicular. Se mide y está en el rango límite de la normalidad (Imagen 4).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: Broncoespasmo por reagudización asmática, infección de la vía respiratoria alta y baja e insuficiencia cardíaca aguda.
Diagnósticos (tras exploración física y pruebas complementarias):

• Neumonía bilateral adquirida en la comunidad.
• FA de nueva aparición.
• Leve componente de Insuficiencia Cardíaca aguda asociado.
• Broncoespasmo.

Tratamiento y planes de actuación.

Durante su permanencia en Urgencias se administra salbutamol/bromuro de ipratropio inhalado, metilprednisolona 40 mg y furosemida 40 mg. Se calcula CHA2DS2VASc 5, con indicación de anticoagulación. De acuerdo al PSI y la situación clínica, se ingresa en Medicina Interna con Ceftriaxona 2 g y Levofloxacino 500 mg c/24 h.

Evolución

De acuerdo al PSI y la situación clínica, se ingresa en Medicina Interna con Ceftriaxona 2 g y Levofloxacino 500 mg c/24h.
Buena evolución y alta domiciliaria con tratamiento a los 6 días del ingreso.

Utilidad de la ecografía como herramienta complementaria para la exploración física, aplicable tanto en el Servicio de Urgencias como en el ámbito ambulatorio.