Atención Primaria.

Vértigo.

Enfoque individual

Mujer 51 años de edad acude a Atención primaria por clínica vertiginosa.Tras la administración de metoclopramida y sulpirida presenta sintomatología opresiva precordial de 30 minutos de evolución.Durante el episodio de angor realizan un ECG con signos de elevación ST en cara inferolateral con descenso especular de V1-V3.Se procede a administración de doble antiagregación(AAS y Clopidogrel a dosis de carga)junto con Clexane.Se procede a derivar a urgencias hospitalarias para manejo.

Tras ECG a su llegada,se procede a seriación de troponinas siendo positivas.El cateterismo cardiaco demostró la integridad del árbol coronario,siendo diagnosticada de Síndrome de Takotsubo.Se amplia estudio con RNM cardiaca y durante la realización del mismo la paciente refiere dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de inicio súbito con hallazgo incidental de masa(RNM abdominal).Esta masa contacta con cabeza pancreática y desplaza la tercera porción del duodeno.

Cirugía general recomienda exéresis de masa.Durante la intervención presenta crisis hipertensiva de díficil control pese a administración de varios fármacos intravenosos y remisión con la extirpación de la masa.En anatomía patológica se confirma diagnóstico de paraganglioma extraadrenal(posible causa de las alteraciones cardiológicas).Dada la rápida recuperación de FEVI en ecocardiografía de control se descarta el diagnóstico de vasoespasmo coronario.

Exploración física:BEG,Consciente,Normocoloreada,Normohidratada,Glasgow 15/15
Cuello:No signos de Inurgitación yugular patológica.
Tórax:AC:Ruidos cardiacos regulares sin soplo. AP:MVC
Abdomen blando y depresible.No masas ni metálicas.RHA presentes.
MMII:No edemas ni signos TVP.

Pruebas complementarias:
1. ECG: Taquicardia sinusal,FC 110lpm,Elevación ST en dII,dIII,dAVF y V4-V6.Descenso especular V1-V3.
2. Analítica: Troponinas 14-56-315
3. Cateterismo: Sin lesiones
4. Ecocardiografía: Hipocinesia severa de segmentos medios y apicales.Insuficiencia tricúspidea moderada.PSAP 46 mmHg.
5. RNM cardíaca: Disfunción sistólica leve 49%.No focos de fibrosis miocárdica.Gran masa sólido quística en HCD.
6. Ecografía abdominal:Lesión Multiquística 100x68 mm.
7. RNM abdominal: Lesión quística 8.5x6.5x9 cm.
8. Anatomía patológica: Paraganglioma extradrenal retroperitoneal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:
Infarto agudo de miocardio con lesiones coronarias no obstructivas
Miocardiopatia de estrés en relación con Paraganglioma extradrenal retroperitoneal
Disfunción ventricular izquierda leve FEVI 49%(RNM cardiaca)con recuperación posterior de FEVI

Diagnóstico diferencial:
Miocardiopatia idiopática

Tratamiento y planes de actuación

Exéresis masa. 

Evolución

Resolución de sintomatología y normalización completa de la función cardíaca.

La discinesia apical transitoria del ventrículo izquierdo se puede caracterizar como primaria (miocardiopatia de Takotsubo, idiopática o inducida por estrés), o secundaria a entidades relacionadas con las catecolaminas (tipo Takotsubo),incluida la miocardiopatia inducida por feocromocitomas adrenales o extradrenales. La resolución de la sintomatología y la normalización completa de la función cardíaca tras extirpación del paraganglioma extraadrenal (que provocó el síndrome adrenérgico), confirman el mecanismo de síndrome de Takotsubo.