Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 23 años sin antecedentes personales de interés que consulta por cuadro de disfagia y fiebre de unos 3 días de evolución. Refiere pirosis y sialorrea. No refiere atragantamientos.
A la exploración física presentaba buen estado general y normotenso, con fiebre de 38,8 ºC. La exploración por aparatos fue anodina, tan solo presentaba unas 3-4 lesiones vesiculosas a nivel de mentón.
Se realiza analítica donde destaca Proteína C reactiva (PCR) 150,70 mg/L (0,00-11,00), Procalcitonina 0,17 ng mL (0,0-0,1) y linfopenia de 1,04 *10 (1,10-4-40). Se realizó endoscopia digestiva alta donde identifican numerosas úlceras superficiales con aspecto «en diana» sugestivas de esofagitis infecciosa (a descartar esofagitis herpética), se realizó biopsia y cultivo de muestra dando PCR positiva para herpes simple tipo 1.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Sin antecendentes familiares de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Esofagitis herpética, diagnóstico diferencial de esofagitis infecciosa siendo las más frecuentes las causadas por cándida albicans, Herpes simple y citomegalovirus (CMV).

Tratamiento y planes de actuación.

Durante su estancia en urgencias se inició tratamiento analgésico e inhibidores de la bomba de protones y tras la realización de endoscopia con alta sospecha de esofagitis vírica se inició tratamiento con aciclovir intravenoso. Ante la imposibilidad de deglución ingresó en planta.

Evolución

El paciente ingresó en planta con aciclovir intravenoso, analgesia y dieta absoluta. Se realizaron serologías (VIH, VHS 1 y 2, CMV, VEB) siendo todas negativas, el cultivo de la muestra biopsiada tras endoscopia presentó PCR de herpes tipo I positiva.  Tras 5 días de tratamiento con aciclovir comenzó a tolerar la vía oral por lo que se procedió al alta, continuando tratamiento con aciclovir en domicilio hasta completar 15 días.

La esofagitis herpética es poco frecuente en individuos inmunocompetentes en los que suele ser autolimitada, por lo que probablemente la frecuencia sea mayor de lo que se piensa. El microorganismo causal más frecuente es el virus del herpes simple tipo I. Es importante tener en cuenta una posible infección herpética ante un cuadro agudo de disfagia, fiebre y dolor retroesternal, en nuestro caso llegamos al diagnóstico por la clínica, los hallazgos endoscópicos y la PCR de la muestra biopsiada. Al ser una patología autolimitada el tratamiento con aciclovir está cuestionado, estando indicado en casos de graves y en pacientes inmunodeprimidos.