Comunicaciones: Casos clínicos

A propósito de un caso de dolor ocular (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor e inflamación de ojo derecho.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Bebedor de 1 litro cerveza al día (5UBE, 50 gr/día), sin antecedentes médicos.

Anamnesis: varón 33 años, sin tarjeta sanitaria, que acude por persistencia de dolor de ojo derecho desde hace cinco días, asociado a inflamación , mal estar general y aparición lesiones en zona orbitaria de un día. Acudió a servicio de urgencias, sin mejoría con AINE y amoxicilina. Niega alteraciones de visión, no fotofobia ni aumento de lagrimeo.

Exploración física: regular estado general, TA 110/70mmHg, FC 105lat/min, Tª 37ºC. Tensión ocular 12mmHg

Zona orbitaria: leve ptosis parpebral derecha con edema y tumefacción periorbitario, caliente y muy doloroso a la palpación, presentando lesiones vesiculosas con supuración amarillenta en zona infraorbitaria. No lesión cutánea en punta de la nariz

Ojo derecho:leve hiperemia conjuntival generalizada, pupilas reactivas, movimientos normales. Tinción de fluoresceína sin observarse vesículas ni úlceras.

Pruebas complementarias: RX senos paranasales: sin datos de ocupación de senos. Analítica: destaca GOT 65 U/L, GPT 71 U/L, FA 104U/L, LDL 144 mg/dL, hemograma normal. Serología Ag VIH negativo, Ac AgsVHB 10.2 mU/mL, Ac anticore VHB positivo, Ac VHC negativo.

Enfoque familiar

Natural de Bulgaria, familia nuclear con dos hijos preescolares. Trabajo intermitente en el campo. Recursos socioeconómicos muy limitados.

Desarrollo

Juicio clínico: Herpes zóster facial, sobreinfección de lesiones. Otros: hipertransaminasemia secundaria a toma de alcohol, exposición frente VHB( pasada).

Diagnóstico diferencial: celulitis orbitaria, escleritis, uvesitis, herpes simple.

Identificación de problemas: En zonas rurales es frecuente inmigración temporal para trabajo en el campo. Este paciente no acudió al consultorio por miedo a no ser atendido para su seguimiento en un primer momento.

Tratamiento

Valaciclovir 1 comp/8 horas durante 7 días, amoxicilina – clavulánico 875/125mg/8 horas durante 8 días, curas locales con clohexidina. Abstención de alcohol.

Derivación urgente a oftalmología.

Derivación a trabajadora social para regularizar su situación en España.

Evolución

Se descarta afectación oftálmica, evolución favorable.

CONCLUSIONES

El hepes zóster facial afecta al dermatoma correspondiente a la 1º rama del trigémino (párpados, frente, punta de la nariz, la mayor parte de la órbita y anejos oculares). Es protocolo realizar analítica y serología para descartar posible inmunosupresión. En caso de este paciente se insistió en abstinencia de alcohol.

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