Comunicaciones: Casos clínicos

A propósito de un caso de trombosis venosa miembro superior (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Inflamación de Miembro Superior Derecho.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Mujer de de 50 años, NAMC, AP: fumadora 30 cig/día.

Anamnesis: Acude a urgencias del centro de salud por inflamación de MSD desde hace 3 días, sospechan que puede ser a causa de una herida en la mano derecha que se hizo con la correa de su perro. Administran vacuna antitetánica y prescriben amoxicilina-clavulánico. Al día siguiente acude a consulta de Atención Primaria refiriendo cierta mejoría, pero tras dormir hoy de nuevo presenta inflamación de MSD, no dolor, ni fiebre, ni traumatismo previo. Se deriva a urgencias hospitalarias.

Exploración: MSD: moderada inflamación con ligero enrojecimiento desde hombro hasta dedos de la mano. No aumento de la temperatura local. No impotencia funcional. MMII: no edemas, no fóvea.

Pruebas complementarias: Analítica: Glu: 73, Urea: 37.1; cr: 0.72, Na: 138, K: 4.09, PCR: 0.69, Hb: 11.9, hto: 37.8, VCM: 93.5%, Leucos: 6210, N: 62%; L: 22.6%; plaq: 247000, Coagulación normal, fibrinógeno 373.5, Dimero D: 20. Ecodoppler de MSD: Hallazgos compatibles con trombosis venosa subaguda derecha con dificultad a nivel de subclavia derecha y con dificultad distal de retorno venosa.

Enfoque familiar

Familia mono-parental. Madre de 4 hijos, 2 hijas en casa, además una de ella es madre soltera y tiene dos hijos que viven en el mismo hogar.

Desarrollo

Juicio clínico: Trombosis venosa subaguda subclavia derecha

Diagnóstico diferencial: Celulitis subcutánea, linfedema.

Identificación del problema: La paciente tiene una gran carga familiar, nos ha dicho en alguna ocasión que sus hijas colaboran muy poco en casa lo que nos hace pensar en que seguramente no cumpla con el tratamiento.

Tratamiento

Venda elástica, clexane cada 12h durante 1 semana y pauta de sintrom diaria durante 6 meses.

Evolución

Citamos a la paciente 3 días tras el alta de urgencias. No está realizando el tratamiento correctamente y evoluciona tórpidamente. Refiere cierta dificultad para respiar. Se deriva a urgencias hospitalarias ante la sospecha de Tromboembolismo Pulmonar que posteriormente se confirma.

CONCLUSIONES

El hecho de que el médico de familia fuera conocedor de la situación familiar, conllevó a citar a la paciente precozmente para observar la evolución del cuadro clínico y comprobar el cumplimiento terapeútico, evitando mayor número de complicaciones.

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