Urgencias.

Astenia, debilidad, ligera ictericia.

Enfoque individual

- Antecedentes: RAM a Metamizol No hábitos tóxicos HTA.  Pancreatitis recidivante por obstrucción del conducto pancreático (TPMI mixto múltiple pancreático) IQ: Esplenopancreatectomía cervico-corporo-caudal.
- Tratamiento actual: Enalapril 10mg/24h, Lyrica 25 mg/24h, Zolpidem 10mg/24h, Omeprazol 20g/24h.  
- Enfermedad actual: Mujer de 82 años acude a Urgencias por presencia de debilidad, astenia e ictericia de una semana de evolución. Explica molestias en epigastrio e hipocondrio derecho, sin relación con las comidas. Pérdida de apetito junto con sensación nauseosa sin vómitos. No fiebre ni diarrea.   
- Exploración física: BEG, consciente y orientada, ictérica. Eupneica en reposo. Afebril. AC: rítmica, sin soplos ni roces AP: mvc, sin ruidos sobreañadidos Abdomen blando y depresible, ligeramente doloroso en flanco derecho, sin presencia de masas ni megalias, no defensa abdominal, signos peritoníticos negativos. Peristaltismo conservado.
- Pruebas complementarias: Bilirrubina total 5,37 mg/dl Bilirrubina directa 0,74 mg/dl Bilirrubina indirecta 4,63 mg/dl LDH 279 U/L Hemoglobina 10,9 g/dl Recuento de reticulocitos 210.1 x 10^9/L Haptoglobina 24 mg/dl Test de Coombs (T. antiglobina directa) Negativo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Juicio clínico inicial: complicación hepato-bilio-pancreática.
- Diagnóstico diferencial ictericia: ictericia prehepática: hemolíticas. - Congénitas. - Adquiridas: Tóxicas, Infecciosas, Inmnunes. - Mixtas: Favismo, HPN Metabólicas. Ictericia hepática: - Agudas: Hepatitis viral, Drogas. - Crónicas: Cirrosis. Ictericia posthepática: obstructivas: Coledocolitiasis, Cáncer de cabeza de páncreas.   
- Sospecha anemia hemolítica: Aumento LDH, Bilirrubina indirecta, Reticulocitos. Disminución Haptoglobina.
- Diagnóstico diferencial anemia hemolítica: test de coombs negativo (no inmune): - Hemolisis extracorpuscular: Mecánica, Tóxica, Infecciosa. - Hemolisis intracorpuscular : HPN test de coombs positivo (inmune): - Autoanticuerpos. - Aloanticuerpos.
- Diagnóstico tras pruebas complementarias: Anemia hemolítica no inmuneSe reinterroga a la paciente para descartar hemólisis debida a fármacos/Habas. La paciente confirma consumo de habas por primera vez hace una semana. Se trata de un caso de favismo. 

Tratamiento y planes de actuación

Administrar 2 CCHH. Hidratación abundante y suplemento con ácido fólico. Control analítico en una semana. (Bilirrubina total 1,77 g/dl, indirecta 1,20, Hb 9,1 g/dl). Estudio posterior en CCEE hematología.

Evolución

Se confirma el déficit de glucosa-6-fosfato. Se retira el tratamiento con ácido fólico. Se estudia el déficit en hijos. Se recomienda no consumir Habas. Recomendaciones de la SEHH.

Conocer el diagnóstico diferencial de la ictericia y la anemia hemolítica y conocer su manejo.