Enfoque individual

Mujer de 46a sin antecedentes personales.

Desde hace unos 9 meses inicia fenómeno de Raynaud en las manos, así como tos seca diaria, pirosis y pérdida de peso.

Exploración física: destacan manos de coloración pálida y con úlceras digitales distales en todos los dedos. La piel de todo el cuerpo, incluso la de la cara, está endurecida y con edema uniforme que no deja fóvea. 

Ante estos hallazgos y delante la alta sospecha de conectivopatía derivamos a la unidad de diagnóstico rápido de medicina interna

Enfoque familiar y comunitario

Tiene buena relación con su marido con el que vive junto a sus dos hijos adolescentes. No hay antecedentes familiares de enfermedades reumatológicas. No suele venir a consulta, se siente bien en el trabajo y en las relaciones sociales y familiares. Tiene una vida activa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La sospecha clínica es de esclerosis sistémica difusa por la gran afectación cutánea. Se piden las siguientes pruebas para determinar la afectación sistémica (sobre todo renal, cardíaca y pulmonar) y así estimar el pronóstico. 

Ecocardiografía: normal. Descarta hipertensión pulmonar.

TC pulmonar de alta definición y TC de abdomen: afectación significativa del tracto digestivo con dilatación esofágica y entérica, además de afectación leve del parénquima pulmonar.

Tratamiento y planes de actuación

Se prioriza el tratamiento del daño vascular con antiagregante y Bosentán y sintomático con Omeprazol y Domperidona. 

La valora la nutricionista para optimizar la dieta.

Evolución

Con los fármacos pautados ha mejorado los síntomas tanto digestivos como de dolor en las manos. Desde la consulta le hacemos control de síntomas así como soporte emocional delante del diagnóstico de enfermedad potencialmente grave. Actualmente está pendiente de iniciar tratamiento con biológicos