Enfoque individual

Antecedentes Personales: no alergias medicamentosas; no enfermedades de interés ni intervenciones quirúrgicas. Anamnesis: Paciente varón de 29 años que acude a consulta de atención primaria por tos persistente y se agrava con disnea de una semana evolución. Asocia deposiciones diarreicas y vómitos. Fiebre de hasta 40 ºC en los últimos días. Relataba cuadro de tos seca de meses evolución con algunos esputos blanquecinos. Niega clínica miccional. No dolor abdominal. Exploración: paciente consciente, orientado y colaborador. No signos de dificultad respiratoria. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Resto anodino. Pulsioximetría: desaturación hasta 85% y taquicardia de 120 lpm. Se deriva a urgencias hospitalarias. Radiografía de tórax: sin signos de condensación. Analítica: creatinina 0,59; proteína c reactiva 225; procalcitonina 0,42; GOT 101; GPT 69. Hemograma con hb 12,7; 11380 neutrófilos; 650 leucocitos. 266000 plaquetas. Coagulación normal. TAC tórax. Conclusiones: extenso patrón con aumento de atenuación en vidrio deslustrado que afecta a ambos pulmones de forma simétrica. hallazgos en relación con proceso infeccioso o vírico. Test de gripe y coronavirus, antigenuria neumococo: negativos. Se ingresa a cargo de Infeccioso donde se realiza entre otras pruebas serología virus inmunodeficiencia humana: positiva. Citomegalovirus IgG positivo. Ecografía abdomen: esteatosis hepática severa. Endoscopia: esofagitis candidiásica. Colonoscopia: ileitis con carga vital de citomegalovirus. PCR positivo Pneumocystis jirovecii.

Enfoque familiar y comunitario

Relataba pareja estable masculina desde hace 4 años.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Debut de infección por VIH estadio C3. Neumonía atípica por Pneumocystis jirovecii. Diagnóstico Diferencial: Asma, embolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicio en planta tratamiento con ganciclovir por infección por citomegalovirus con alta carga viral en suero, que tras objetivar descenso con tratamiento se decide cambio a pauta oral e inicio de terapia antirretroviral.
Se dio de alta con seguimiento por infecciosos y Atención Primaria.

Evolución

Durante el ingreso presenta el paciente mejoría clínica respiratoria y astenia consiguiendo no estar con oxígeno. Se interconsulta con oftalmologia objetivándose retinitis por VIH y descartándose por citomegalovirus. Se realiza endoscopia alta objetivándose esofagitis candidiásica y colonoscopia observándose ileítis con carga viral de citomegalovirus.