Comunicaciones: Casos clínicos

A propósito de un catarro... (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención primaria.

Caso multidisciplinar (Especializada).

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 50 años que consulta por cuadro catarral.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: paciente diabético, hipertenso, dislipémico, mal control y mala adherencia terapéutica (Metformina, Openvas y Atorvastatina).

Anamnesis: congestión nasal y odinofagia de una semana de evolución. Al preguntar sobre su situación basal comenta dolor opresivo centrotorácico, en relación con esfuerzos, acompañado de disnea y de más de un año de evolución, presentando en una ocasión un episodio compatible con síncope (por el que no consultó).

Exploración: rinorrea acuosa, orofaringe hiperémica, sin exudados. A la auscultación soplo sistólico, predominio aórtico, IV/VI, latido en punta desplazado. Resto normal.

Pruebas complementarias: electrocardiograma en ritmo sinusal, con criterios de sobrecarga e hipertrofia ventricular izquierda. Espirometría normal.

Enfoque familiar

Enfoque familiar y comunitario: paciente de 50 años, reside en el campo. Convive con su madre (diabética tipo 2, IAM a los 55 años). Tiene dos hermanos, uno de ello también diabético 2. Su diagnóstico de diabetes fue en 2010, inicialmente con buena evolución, deterioro del autocuidado tras problemas laborales. Actualmente en paro.

Desarrollo

Juicio clínico: Sospechamos patología coronaria o alteración cardíaca que justifique la clínica anginosa, sobretodo considerando sus factores de riesgo cardiovacular.

Diagnóstico diferencial: ángor de esfuerzo, miocardiopatía hipertrófica ¿hipertensiva?, ¿congénita?, estenosis aórtica.

Problemas asociados: los diagnósticos previos y la falta de compromiso o motivación del paciente para cumplir el tratamiento.

Tratamiento

El planteamiento es derivar a Cardiología para realizar estudios complementarios y filiar la etiología del cuadro descrito. Por otro lado, intentar motivar al paciente para que retome el tratamiento y las revisiones correspondientes.

Evolución

Estudios complementrios revelan estenosis aórtica sintomática grado severo-crítico, con disfunción diastólica secundaria a hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo (función sistólica conservada).

Enfermedad coronaria concomitante, con estenosis del 90% en coronaria derecha y 50% en descendente anterior.

Se deriva a cirugía, planteándose el caso en sesión para recambio valvular y tratar la estenosis coronaria.

CONCLUSIONES

Con este caso queremos resaltar la importancia de la intervención del médico de atención primaria; quién debe  aprovechar cualquier consulta inesperada para detectar nuevas patologías, redirigir a aquéllos pacientes que no hacen un correcto seguimiento de su patología crónica, o saber enfocar correctamente los nuevos casos.

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