Comunicaciones: Casos clínicos

A propósito de un dolor abdominal (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal en hipocondrio izquierdo

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Anamnesis:  Paciente que acude a consulta refiriendo dolor abdominal en hipocondrio izquierdo sin relación con la defecación, la ingesta de alimentos, las relaciones sexuales, la menstruación. No refiere disuria ni síndrome miccional. No estreñimiento ni diarrea.

Fórmula menstrual: 5/31

Última menstruación: hace 12 días.

Fórmula obstétrica: 0

Auscultación cardiaca: normal.

Auscultación respiratoria: normal.

Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. No dolor a la palpación. Ruidos normales. Puñopercusión negativa. Murphy y Blumberg negativos.

TA: 110/60mmHg, SatO2: 98%. FC: 78 lpm. Tª: 37ºC

Analitica: serie roja, plaquetar y coagulación normal. Serie blanca con neutrofilia sin leucocitosis. PCR: 5. Sistemático de orina: leucocitos. Bioquímica normal.

Citología, exudado vaginal: normal.

Ecografía abdominal: normal.

Enfoque familiar

Mujer de 30 años soltera que vive sola con buen apoyo sociofamiliar sin acontecimientos vitales estresantes.

Desarrollo

Infección tracto urinario

Tratamiento

Pautamos fosfomicina-trometamol, 3gramos/24horas durante 2 días y recitamos a los 15 días. La paciente vuelve y refiere que el dolor no ha cambiado, que sólo remite con ibuprofeno y metamizol. Pedimos tira reactiva de orina que vuelve a dar leucocitos por lo que solicitamos cultivo. En el resultado del cultivo aparece E. Coli sensible a amoxicilina/clavulanico por lo que se pauta tratamiento.

Evolución

A los dos meses la paciente acude de nuevo refiriendo que el dolor ha empeorado. Continúa afebril. Solicitamos derivación a urología.

A la semana la paciente acude al servicio de urgencias donde se le realiza analítica con hemograma con leucocitosis y neutrofilia, PCR de 230 UI/ml y alteración de la coagulación. Se solicita ecografía abdominal con resultado normal y ante la no mejoría de la paciente solicitan TAC abdominal en que aparecen tres formaciones sólidas, la mayor de 2cm de diámetro sugerentes de abscesos renales por lo que queda ingresada en planta para administración de tratamiento intravenoso.

CONCLUSIONES

Es muy importante realizar una correcta anamnesis de los pacientes que acuden con dolor abdominal para poder ampliar el estudio y a llegar a un diagnóstico adecuado. Los marcadores analíticos y el estudio de imagen son una ayuda clara en el diagnóstico, por eso, si tenemos ecógrafo en el centro de salud debemos emplearlo y ocuparnos de realizar cursos de formación para mejorar nuestra habilidad.

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