Comunicaciones: Casos clínicos

A propósito de una llaga... (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: mayor parte Atención Primaria, precisando consultas hospitalarias. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El primer motivo fue edema labial. Durante los siguientes meses úlcera yugal, alteración deposicional y pérdida de 4kg. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales:asma, tratamiento con pulmicor.

Anamnesis: varón,16 años, acude por edema labial, sumándose úlcera yugal y pérdida de peso. Posteriormente aumento del número deposicional, pastosas, con prurito anal. 

Exploración física: 

Palidez piel/mucosas.

ORL: edema labio inferior izquierdo + úlcera yugal izquierda.

Base pene y escroto eritematoso, fisura anal. 

Pruebas complementarias: 

Analítica: HB 13.6, VCM 75, Fe 22, ferritina 9. Plaquetas: 522. Inmunología negativo. Serologías negativas. Proteinograma normal. 

Se remite a dermatología y hematología:

Biopsia: lesión inflamatoria crónica liquenoide. 

Tras resultado, alteraciones deposiciones y fisuras anales se orienta como enfermedad de Chron, EC, y se remite a digestivo. 

Ileocolonoscopia: fisuras anales, válvula edematosa, hiperémica. AP: tejido de granulación+ inflamación inespecífica. 

EnteroTAC: afectación 7cm del ileo terminal inflamatorio. 

Enfoque Familiar

Familia nuclear en la etapa III (extensión completa), red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva. Acontecimientos vitales estresantes: asma desde infancia, muerte abuelo materno hace dos años. 

Desarrollo

El diagnóstico diferencial es bastante amplio, desde enfermedad autoinmune hasta enfermedad hematológica (trombocitosis esencial+ ferropenia). A medida que tenemos resultados  y se añade sintomatología, pensamos en EC.

Tratamiento

Hierro oral por ferropenia, siendo resistente. Con el diagnóstico definitivo se inicia budesonida oral, sin mejoría. En este momento tratamiento con azatioprina. 

Evolución

Mejoría incompleta, 1-2 deposiciones/día, pastosas, con moco y sangre. Posiblemente precisará aTNF. 

CONCLUSIONES

En Europa existe un millón de afectados de EC, afectando más a jóvenes y blancos. En este caso hay afectación yugal y en consultas posteriores explicó afectación digestiva. Esto permitió pensar en EC, patología donde además de diarreas y molestias abdominales, hay úlceras bucales y alteraciones analíticas propias de un proceso inflamatorio. Debemos pensarlo en casos similares, disminuyendo la ansiedad que la incertidumbre puede causar al paciente y familiares.

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