Comunicaciones: Casos clínicos

A propósito de una rectorragia (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Rectorragia

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes: Varón de 22 años sin antecedentes de interés.

Anamnesis: paciente que acude a consulta en el centro de salud refiriendo rectorragia mezclada con heces en la útima semana. No dolor, no estreñimiento, no diarrea, no dolor abdominal, no pérdida de peso, no vómitos.Resto de anamnesis por órganos y aparatos normal.

Exploración: consciente, orientado, normocoloreado, normoperfundido, eupneico, afebril.

Auscultación normal.

Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. Blumberg negativo, murphy negativo. Puñopercusión negativa. Tacto rectal con dedil con restos de heces mezclados con sangre roja.No hemorroides ni fisuras.

Resto de exploración por órganos y aparatos normal.

Solicitamos analítica con hemograma normal, bioquímica normal, anticuerpos antigliadina y antiendomisio negativos.

Enfoque familiar

Paciente varón de 22 años, vive con los padres con buena red social sin acontecimientos vitales estresantes.

Tratamiento

Se solicita derivación a digestivo.

Evolución

El paciente acudió a consulta de digestivo donde se solicitó colonoscopia para estudio de rectorragia. En la realización de colonoscipia se aprecia úlcera en recto de la que se realiza toma de biopsia.

La anatomía patológica  es compatible con infección por Treponema pallidum. Tras este hallazgo se solicita analítica con serología de enfermedades de transimisión sexual con resultado: Treponema pallidum positivo, hepatitis B y C negativas, VIH negativo.

CONCLUSIONES

En la práctica clínica debemos realizar una anamnesis correcta y amplia para detectar signos de alarma. En los últimos tiempos hay más infecciones de transmisión sexual y hemos de estar pendientes para realizar tratamiento e incidir en medidas preventivas. El tener confianza con los pacientes permitirá que nos informen de prácticas sexuales de riesgo para poder solicitar analitica o citologías. Además debemos investigar sus contactos sexuales para poder poner tratamiento cuando sea preciso. 

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