Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Mareos y sensación de desequilibrio en la marcha

Enfoque individual

Paciente de sexo femenino de 47 años, trabajadora de una fábrica textil, con antecedentes de síndrome depresivo con importante componente ansioso y síndrome vertiginoso (ambos diagnosticados y tratados en el ámbito de consultas médicas privadas siete años antes), que acude a nuestra consulta con quejas de mareos, sensación de desequilibrio en la marcha y disartria con inicio tres meses antes y evolución progresiva. Medicada cronicamente con clonazepam (en SOS) y beta-histina 24 mg cada 12h. Historia familiar irrelevante. Sin consumo de drogas o exposición a sustancias tóxicas. En la exploración física se encontró hiperreflexia osteotendinosa generalizada, disartria cerebelosa y marcha de base ancha con componente espástico.

Solicitamos estudio analítico (incluyendo serologías para hepatitis, sífilis y VIH), que no reveló alteraciones significativas, TAC craneoencefálico (en el que se objetivó ensanchamiento de las cisternas de la base y ligera atrofia cerebelosa) y mamografía (en la que se encontró un nódulo de 22 mm en el cuadrante súpero-externo de la mama derecha).

Enfoque familiar y comunitario

Familia nuclear con dos hijos (de 20 y 22 años)

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales: neoplasia del sistema nervioso central (SNC), patología neurológica degenerativa, síndrome motor secuela de evento isquémico, infección crónica del SNC, síndrome cerebeloso paraneoplásico.

Los datos obtenidos en las pruebas complementarias reforzaron la hipótesis diagnóstica de síndrome paraneoplásico.

Tratamiento y planes de actuación

Se derivó la paciente a consulta prioritaria de senologia, donde fue realizada biopsia del nódulo mamario, con resultado de carcinoma ductal invasor.  Fue evaluada también por neurología, siendo atribuido el cuadro neurológico a un síndrome paraneoplásico secundario a la neoplasia maligna de la mama. La estrategia terapéutica a adoptar fue definida en consulta de grupo oncológico (mastectomia y hormonoterapia).

Evolución

La paciente aguarda actualmente el início del tratamiento.

Este caso es un reflejo de la gran importancia que tiene la integración de los síntomas en un contexto general estableciendo sospechas diagnósticas amplias, características de especialidades globales como la medicina familiar y comunitaria. También se destaca la relevancia de una visión holística del paciente de la cual el médico de familia, dada su privilegiada posición en el sistema sanitario, es el máximo exponente.