Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Varón de 62 años, alérgico a AINES, sin otros antecedentes. Ha sido encontrado en vía pública en su coche hace una hora, obnubilado, y testigos refieren movimientos clónicos. En el coche se encontró cocaína y botellas de alcohol. Es trasladado a Urgencias hospitalarias por un primer equipo sanitario. El paciente refiere que paró el coche porque se sentía mareado, y ligeras molestias torácicas.  

A la exploración: Tensión arterial 108/90 mmHg; frecuencia cardíaca 83 lpm.; Saturación O2 98%. Regular estado general, normohidratado, normocoloreado. Auscultación cardiopulmonar normal. Neurológico: Obnubilado, bradipsíquico, lenguaje coherente, levemente disártrico, obedece órdenes. Desviación de la mirada hacia derecha, pupilas midriáticas reactivas, paresia facial izquierda, hemiplejia completa izquierda, con heminegligencia y anestesia izquierdas. 

En ECG se observa ascenso de ST en II, III y aVF con descenso especular en V1-V3. Se realiza TC craneal con mismatch favorable donde se observa oclusión de arteria carótida derecha.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se diagnostica de ictus hemisférico derecho y síndrome coronario agudo con elevación del ST. En el diagnóstico diferencial según la clínica y exploración, se debe valorar intoxicación aguda, traumatismo craneoencefálico, estado postictal, encefalitis. 

Tratamiento y planes de actuación.

Se consulta con cardiología y neurología de guardia para activación de código ictus e infarto, no se administra antiagregación por alergia a AINE en espera de valoración. Se realiza traslado hospitalario para tratamiento urgente.

Evolución

Tras valoración conjunta por cardiología y neurología, se realiza en primer lugar trombectomía mecánica en arteria carótida derecha con implantación de stent carotídeo. Por parte de cardiología se realiza ecocardiograma con FEVI preservada y tras trombectomía se realiza cateterismo cardíaco observando obstrucción de coronaria derecha y realizando angioplastia. Al día siguiente se implanta stent coronario en segundo tiempo.

1. Es importante en Urgencias una correcta primera valoración con una buena exploración física, ya que la detección precoz de patologías tiempo-dependientes determina un adecuado destino y pronóstico del paciente.
2. Se debe realizar un abordaje sistemático, ya que en ocasiones pueden presentarse varias patologías urgentes simultáneamente.
3. Ante dos patologías tiempo-dependientes, es importante una adecuada valoración conjunta para decidir el mejor plan terapéutico para el paciente.