Atención Primaria

Abdominalgia y malestar general desde hace doce días.

Enfoque individual

• ENFOQUE INDIVIDUAL:

Antecedentes personales: no FRCV, sin hábitos tóxicos, no AMC, no cirugías.

Anamnesis: varón de 28 años que acude a consulta refiriendo dolor abdominal inespecífico, prurito generalizado, astenia y malestar general desde hace diez días. Actualmente comenta haber asociado fiebre de 39ºC, cede con AINEs, vómitos alimenticios y coluria desde hace dos días. Niega cambios en ritmo intestinal ni deposiciones con productos patológicos.

Exploración física: ictericia en piel y mucosas, y Murphy positivo.

Pruebas complementarias: analítica con ATP:63, Bilirrubina total: 5.5, Bilirrubina directa: 4.9, GOT/AST: 3725, GPT/ALT: 6187. En ecografía abdominal: hallazgos sospechosos de hepatitis.

Enfoque familiar

ENFOQUE FAMILIAR: Trabajador en fábrica de vidrio, con buena red de apoyo social, deportista.

DESARROLLO: La clínica y las PC, nos plantean como diagnóstico una hepatitis, para filiarla se solicitan pruebas serológicas que son positivas para anticuerpos HAV-IgM. Por lo que se diagnostica como Hepatitis A, y se realiza el formulario de notificación de EDO. Se procede también a preguntar sobre contactos, exposiciones y viajes, informando a epidemiología.

Desarrollo

JUICIO CLÍNICO: Hepatitis A.

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS: el paciente niega abuso de drogas, viajes recientes y relaciones sexuales de riesgo. 

Tratamiento

Información sobre fases de la patología y clínica, criterios de riesgo para acudir a consulta y la necesidad de seguimiento en consulta para vigilancia de función hepática. Además de evitar el uso de AINEs y observación domiciliaria.

Evolución

Se sigue en consulta para vigilancia (hepatitis fulminante) y de remisión de la sintomatología. Tras una semana de la primera consulta el paciente está asintomático, salvo tinte ictérico y la nueva analítica muestra un aumento del patrón colestásico y disminución de las transaminasas: bilirrubina total: 12.3, Bilirrubina directa: 10.4, GOT/AST: 320, GPT/ALT: 1424, GGT: 245, FA: 214. Coincidiendo con fase colestásica y buena función hepática.

Es importante sospechar enfermedades no tan frecuentes, especialmente las EDO, y el manejo adecuado de las mismas, con pruebas diagnósticas y vigilancia de complicaciones como la hepatitis fulminante en este caso (necesario pedir pruebas de coagulación y albúmina). Además de poner en conocimiento de epidemiología y verificar posibles focos de contagio.