Varón de 17 años sin antecedentes de interés que consulta, acompañado por la madre, por estreñimiento y dolor anal desde hace 1 semana, hace dos días pico febril de 38 °C.

Previamente en servicio de urgencias hospitalario se le practica esfinterotomía lateral sin mejora y con aparición de tenesmo rectal y secreción serosa. En tratamiento analgésico con paracetamol y metamizol sin mejoría.

Enfoque individual

Exploración física: sin lesiones anales, herida a las 9 h no dolorosa. Escasa secreción serosa. Imposible realizar tacto rectal por dolor.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Aislamiento en domicilio, analgesia y baños de asiento.
Al final de la mañana llama de nuevo al paciente, que refiere que su contacto sexual presenta disuria, motivo por el que se inicia tratamiento empírico con doxiciclina, por sospecha de clamidia, a la espera de resultados.

Evolución

PCR rectal: neisseria gonorhorreae positiva, chlamydia y mycoplasma negativos. 

PCR viruela del mono positiva.

Se administra 1 g de ceftriaxona intramuscular.

El paciente mejora progresivamente del dolor, que desaparece a las 72 h, aparecen escasas lesiones cutáneas en brazos y piernas.

La viruela del mono, como la gonorrea, puede presentarse como proctitis. Las lesiones mucocutáneas pueden ser escasas y presentarse en zonas ocultas como la mucosa anorrectal.

Hay que tener un alto índice de sospecha y realizar una anamnesis y exploración cuidadosas, atendiendo a las posibles prácticas sexuales, frente a pacientes con dolor y/o secreción anal. Hacer la anamnesis frente a los padres en adolescentes, y no tener en cuenta las infecciones de transmisión sexual entre el diagnóstico diferencial, supone un riesgo de yatrogenia, que en este caso ha sido una esfinterotomía anal innecesaria en un paciente de 17 años.