En una zona urbana, junto al Centro de Salud (CS), hay una residencia de larga estància para personas con patologia psiquiàtrica grave.

En la residencia viven 22 residentes, un tiempo máximo de 2 años. La residencia cuenta con una enfermera y un psiquiatra.

En el CS se objetivó al hacer el análisis de la relación con otras entidades del barrio; respecto a los usuarios de la residencia:

- Que muchos usuarios de la residencia  se perdían en los circuitos de la sanidad y  no acudían a las citas ni a la realización de exploraciones complementarias; 

- Y tenían dificultades en la relación con otros usuarios del sistema y con el personal sanitario,

Ante esto se planteó un nuevo modelo que se basa en:

- Un único referente sanitario en el CS para todos los usuarios,

- Reuniones mensuales entre los profesionales sanitarios del centro y el referente en el CS, para de forma proactiva adelantarse o preveer las demandas.

- Comunicación virtual de forma constante.

Las reuniones conjuntas se realizan de forma mensual, sin incidencias. Los usuarios de la residencia presentan una mejoría de diversos parámetros clínicos (TA, HbA1c).

Por otro lado ha disminuido la sensación de colapso en las consultes de medicina que provocaban estos usuarios.

Dado los buenos resultados obtenidos con este sistema de gestión, se podría aplicar en otros centros con usuarios de alta complejidad.