Atención Primaria principalmente, con posterior manejo multidisciplinar entre Atención Primaria y Hospitalaria.

Mujer de 45 años, originaria de Colombia y de raza negra, acude por un cuadro de astenia, malestar general, hiporexia y pérdida de peso (hasta 15 kg en 3 meses), así como molestias abdominales inespecíficas de predominio postprandial e hiperpigmentación progresiva. Entre los antecedentes de la paciente, cabe destacar un hipotiroidismo primario autoinmune y un vitíligo.
Además, la paciente está en seguimiento por salud mental por proceso adaptativo ante conflicto intrafamiliar.

Enfoque individual

En primer lugar, ante el cuadro constitucional, realizamos una exploración física completa que fue normal y solicitamos una analítica general como primera prueba complementaria.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante un cuadro tan amplio, barajamos distintas posibilidades de diagnóstico:
1. Síndrome constitucional + anemia ferropénica y déficit de B12 en analítica:
a. Malignidad digestiva > pruebas complementarias normales
b. Pérdida ginecológica: sin hallazgos salvo síndrome de congestión pélvica en TAC.
2. Insuficiencia suprarrenal: tras varias consultas de seguimiento y ante normalidad de pruebas complementarias, se sospechó una adrenalitis autoinmune por el cuadro de molestias gastrointestinales, pérdida de peso, astenia e hiperpigmentación. Finalmente se derivó a Endocrinología para valoración.
3. ¿Somatización a raíz del trastorno adaptativo?
Problemas principales:

• El malestar general podía explicarse en contexto del trastorno adaptativo.
• La hiporexia y consecuente pérdida de peso también podían ser secundarios a la situación personal que estaba atravesando.
• La hiperpigmentación progresiva era difícil de objetivar ya que se trataba de una mujer de raza negra y con vitíligo.

Tratamiento y planes de actuación

Corrección del cuadro anémico con sulfato ferroso 256,3 mg 1 comprimido en el desayuno y cianocobalamina 1000 mcg 1 ampolla quincenal y derivación a Endocrinología.

Evolución

Desde el servicio de Endocrinología se amplió la analítica con anticuerpos que confirmaron la etiología autoinmune de la insuficiencia suprarrenal, confirmando la sospecha diagnóstica en contexto de posible síndrome pluriglandular autoinmune dada la asociación de hipotiroidismo, vitíligo, insuficiencia suprarrenal y déficit de B12. Se inició tratamiento con  fludrocortisona 0.1mg 1 comp en el desayuno e hidrocortisona 1 comp desayuno y comida, que posteriormente se redujo a hidrocortisona medio comprimido desayuno y comida y un cuarto de comprimido por la noche, manteniendo su tratamiento habitual (levotiroxina 88mcg 1 comp al día). Asimismo, se indicó la necesidad de duplicar la dosis de hidrocortisona en situaciones de estrés y de acudir al servicio de urgencias para actocortina parenteral en caso de intolerancia digestiva.

Se destaca la importancia del abordaje multidisciplinar en el manejo de cuadros complejos desde Atención Primaria y se incide en la relevancia de realizar un buen diagnóstico diferencial con los medios disponibles. La buena calidad de la relación asistencial, la posibilidad de realizar un seguimiento estrecho y la confianza que se puede ofertar desde la consulta de Atención Primaria ofrece resultados óptimos tanto en el ámbito clínico como social, a través de la satisfacción a la atención percibida por el paciente.

La valoración integral de los pacientes en la consulta y la formación continuada de los profesionales de Atención Primaria para el abordaje y manejo de patologías poco frecuentes son clave para la mejora de la calidad asistencial.