Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Rectorragia.

Enfoque individual

• Antecedentes Personales: Alergia a Penicilina y Cloxacilina. Exfumador. No bebedor. Infección por Giardia Lamblia en 2014 con último estudio negativo. Intervenido de fístula perianal en 4 ocasiones.

• Anamnesis: Varón de 49 años que acude por dolor abdominal, diarrea de >10 deposiciones/día y rectorragia intermitente de larga data, acompañándose actualmente de fiebre. Perdida de 4kg en 3 semanas. Fue valorado por Digestivo en 2016, descartando EII. Ha acudido a Urgencias en 2 ocasiones, dado de alta por Gastroenteritis, sin mejoría sintomática posterior.

• Exploración física: Estable hemodinámicamente. Eupneico. Palidez de piel y mucosas.  ACR normal. Dolor generalizado a la palpación de abdomen, sin signos de irritación peritoneal. Tacto rectal: Dedil con resto de heces sanguinolentas. Esfínter normotónico. No patología anorrectal. Exploración por aparatos anodina.

• Pruebas complementarias: Análisis de sangre y heces evidenciando leucocitosis, elevación de RFA y Calprotectina fecal (1278). Coprocultivo negativo. Radiografía Abdomen normal, no megacolon. Rectoscopia con Inflamación mucosa, úlceras <1cm con sangrado espontáneo. En Gammagrafía de intestino, acúmulo patológico de leucocitos en colon transverso-descendente, compatible con EII activa. Biopsia: Marcado infiltrado inflamatorio crónico en lámina propia, criptitis aguda y abscesos crípticos. No displasia.

Enfoque familiar

Casado, vive con su mujer. Trabajador activo. Buena relación social y familiar. 

Desarrollo

Juicio Clínico: Colitis ulcerosa extensa en brote. Desnutrición moderada secundaria.

Diagnóstico Diferencial: Síndrome Intestino Irritable. Diverticulitis. Colitis infecciosa, colágena, eosinofílica, por hipoperfusión, secundaria a terapia.

Tratamiento

Desarrollo: Remitimos nuevamente a Digestivo y Urgencias dados los signos de alarma, niveles elevados de Calprotectina y RFA. Finalmente, permanece ingresado durante 8 días hasta estabilización clínica y conclusión diagnóstica.

Tratamiento: Dieta pobre en residuos. Ranitidina. Mezavant. Calcio. Dacortin en pauta descendente. 

Evolución

Favorable, muy buena respuesta a corticoterapia IV. Al alta asintomático, con una deposición al día sin sangre. No dolor abdominal. Recuperación de peso. Control evolutivo desde Atención Primaria y consulta de Digestivo.

Como médico de Atención Primaria es importante identificar signos y síntomas de alarma, hacer una correcta anamnesis, exploración física y ayudarnos de PC ante la sospecha de EII (utilidad de calprotectina fecal en el diagnóstico diferencial). En este caso la clínica del paciente es muy evidente, predominando sobre los diagnósticos previos de GEA, por ello insistimos en la derivación para estudio completo.