Servicio de Urgencias.

Dolor anal.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Exfumador desde hace 3 años y prostatismo. En tratamiento con dutasteride/tamsulosina. Anamnesis: Paciente de 77 años acude por dolor anal de 6 días de evolución con fiebre de 39ºC intermitente. No otra sintomatología acompañante. A la exploración física se observa leve eritema en margen anal izquierdo. Valorado conjuntamente con cirujano se decide comenzar con amoxicilina/clavulánico vía oral. Tras 2 días de tratamiento acude de nuevo con persistencia de los síntomas, dificultad para orinar y diarrea debida a antibioterapia. Se palpa globo vesical y se controla diuresis mediante sondaje urinario con orina de coloración normal. En analítica se observa leucocitosis y reactantes de fase aguda, como proteína C reactiva (PCR) elevada. Se realiza interconsulta a cirugía y tras exploración y realización de punción intramuscular (IM) de la zona sin obtención de muestra se decide cambio de antibiótico, por probable origen prostático. Pasados 3 días presenta mal estado general, con fiebre persistente, imposibilidad para sedestación e incontinencia fecal. Se visualiza región interglútea eritematosa con induración y tras realizar punción IM de la zona se extrae líquido purulento. Pruebas complementarias: - Analítica con leucocitosis a expensas de neutrófilos, PCR elevada. - TC abdomino-pélvico con contraste: absceso isquiorrectal bilateral en herradura.

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial con prostatitis por presentar clínica compatible con síntomas urinarios y antecedentes personales. Juicio clínico: absceso isquiorrectal.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza intervención quirúrgica urgente y se decide hospitalización en servicio de cirugía general.

Evolución

Tras varios días en planta, el paciente se encuentra estable y asintomático. Se realizan otras pruebas: RMN (donde se observa engrosamiento mural de la pared posterior del recto inferior abscesificado) y biopsia de la lesión con resultado patológico. Es dado de alta hospitalaria con seguimiento en consulta de cirugía general.

En este caso es complicado tener un diagnóstico certero tanto por presentar los antecedentes de fumador y prostatismo, como por ser un proceso súbito. Es importante, además de preguntar por antecedentes personales y familiares, realizar una buena anamnesis y exploración física para llegar a un diagnóstico etiológico precoz.