Atención primaria.

Traumatismo craneoencefálico (TCE).

Enfoque individual

Antecedentes de hipertensión arterial y hepatitis tóxica secundaria a ingesta amoxicilina-clavulánico. Apendicectomizado. Tratamiento habitual con amlodipino/indapamida.

Varón 68 años remitido por médico de su Mutua tras sufrir TCE en el puesto de trabajo con posterior cefalea frontal, y que asocia inquietud y confusión. Afebril. Vómito aislado. Los compañeros refieren que no han constatado caída alguna, pero si alteración del comportamiento autolesivas tales como golpes contra puerta con cabeza. En su Mutua, le administran amlodipino sublingual por presentar TA 180/100. Dificultad en anamnesis debido a barrera idiomática

Exploraración física: TA: 100/67, FC: 91 lpm, Tª 36,5ºC, Sat. O2: 94%. Estado conservado. No hematomas ni lesiones cutáneas en cabeza. Tendencia a lateralización tronco y actitud antiálgica hacia lado derecho. Tonos rítmicos y buena ventilación. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Sin edemas ni signos de TVP. Glasgow 13. Consciente y desorientado en tiempo. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Lenguaje confuso sin afasia ni disartria. No nistagmus ni diplopia, si dismetría, y dudosa afectación agudeza visual. Fuerza y sensibilidad conservadas. Reflejos cutáneo plantar flexores rotulianos normales

Pruebas complementarias: Analítica sin alteraciones. Tóxicos en orina negativo. Rx tórax y ECG: sin patología reseñable. TC CRANEAL: hematoma intraparenquimatoso agudo de 7,6x6,5x5,3 cm de ejes parietal izquierdo, que provoca leve edema perilesional y efecto de masa sobre el parénquima cerebral circundante, sin desplazamiento de la línea media.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se diagnostica de hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontánea.

El diagnóstico diferencial se establece con otras entidades que den lugar a alteraciones neurológicas: hematoma epidural, meningitis, ACV isquémico, hemorragia subaracnoidea, demencia, encefalopatía, tumor cerebral o empiema subdural.

Tratamiento y planes de actuación

Ingresa en planta de neurocirugía del hospital de referencia con medidas de soporte antiedema cerebral con diuréticos osmóticos.

Evolución

Pendiente de evacuación quirúrgica con drenaje de hematoma

Destacar la gran relevancia de una adecuada exploración física y sospecha clínica desde los centros de atención primaria sin menospreciar una cefalea intensa con alteración del comportamiento. Se debe indagar siempre sobre coagulopatías, tratamiento anticoagulante/antiagregante y/o alcoholismo crónico, así como HTA mal controlada. Ante la sospecha, realizar TC craneal para realizar una diagnóstico temprano y evitar complicaciones graves como aumento de la PIC, edema cerebral, herniación y déficit neurológico permanente.