Consulta de atención primaria.

Dolor en hipocondrio derecho.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón de 50 años, exfumador desde hace 3 años de 1 paquete al día desde los 16 años, sin otros antecedentes de interés. Anamnesis: Solicita cita con su médico de atención primaria por dolor en hipocondrio derecho de un mes de evolución acompañado desde hace unos días de coluria y acolia. No cuadro constitucional asociado. Afebril. Decidimos citarlo de forma presencial para explorarlo.  Exploración: Buen estado general, con ligero tinte ictérico en piel y mucosas, hepatomegalia de 6 traveses de dedo, pétrea, escasamente dolorosa. Pruebas complementarias: Solicitamos analítica de sangre de forma preferente. Al día siguiente, recibimos llamada del laboratorio por los hallazgos, donde destaca LDH 2366, AST 327, ALT 186, bilirrubina total 3,39 (predominio directa 3,04), serología virus hepatotropos negativos. Llamamos al paciente y decidimos derivar a Urgencias Hospitalarias para completar estudio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Icteria e insuficiencia hepática en estudio. Diagnóstico diferencial: hepatitis, carcinoma hepático, metástasis hepáticas.

Tratamiento y planes de actuación

En Urgencias se repite analítica en la que se confirma alteración hepática, así como radiografía de tórax, donde se aprecia nódulo pulmonar especulado en lóbulo inferior derecho. Se decide ingreso hospitalario, realizándose TAC toraco-abdominal donde se apreciaban múltiples adenopatías mediastínicas, así como atelectasia de lóbulo medio con nódulo previamente visualizado y hepatomegalia con lesiones metastásicas. Hallazgos compatibles con Ca de pulmón (oat cell). Se inicia tratamiento QT con carboplatino en monoterapia.  

Evolución

Al mes del diagnóstico, contacta con nosotros por presentar dolor en región lumbar, que no cede con analgésicos habituales y le despierta por la noche. Realizamos radiografía lumbar apreciando aplastamiento vertebral lumbar y se deriva a Urgencias.  Se realiza TAC y se confirma progresión radiológica de la enfermedad con metástasis pancreática y vertebral no conocida previamente. Ante estos hallazgos y el mal control del dolor se decide ingreso, con mala evolución del mismo y aparición de múltiples complicaciones, falleciendo a la semana del mismo.

La rápida actuación del médico de familia solicitando las pruebas complementarias de forma preferente permitió un diagnóstico precoz aunque el desenlace final fuera el fallecimiento del paciente de forma prematura.