Ámbito rural.

Deterioro cognitivo progresivo.

Enfoque individual

Hombre, 94 años: insuficiencia renal crónica, portador marcapasos, trombosis venosa de repetición. Casado, sin hijos. Consulta en 2018 con esposa (83 años): pérdida de memoria y despistes. Mini Mental State Examination (MMSE) 23/30, analítica creatinina 2,11 miligramos/decilitro. Derivado a Geriatría (déficit cognitivo asociado a la edad). Empeoramiento en un año (MMSE 21/30), necesidad de ayuda para algunas actividades instrumentales y básicas de la vida diaria (ABVD). Derivado a Medicina Interna: sospecha de demencia (informe: deterioro cognitivo por proceso degenerativo primario).  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Demencia. Deterioro cognitivo asociado a la edad. Cuidador principal mayor.

Tratamiento y planes de actuación

Seguimiento desde Atención Primaria de paciente y cuidador en consulta y progresivamente en domicilio a demanda y programada. Se tratan procesos intercurrentes (infección de orina, infección respiratoria, estreñimiento, delirium). Cuidador principal (esposa) presenta sobrecarga por cuidados: pautas de autocuidado, informes valoración de Servicios Sociales, contrata a cuidadora interna. Proceso de comunicación enfocado a planificación compartida de la atención: se informa de enfermedad, evolución, incertidumbre pronóstica (preferencia por evitar derivaciones e ingreso).

Evolución

Accesibilidad, conocimiento del entorno socio familiar y atención longitudinal: características de Atención Primaria que permiten crear condiciones de cuidado, tratamiento y acompañamiento a la unidad paciente-cuidador. Planificación compartida de la atención implica proceso de comunicación y toma de decisiones basadas en respeto a valores y preferencias del paciente. Permite programar y consensuar actuaciones en evolución y crisis de enfermedades avanzadas.