Comunicaciones: Casos clínicos

Acompañar sin diagnóstico (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal, astenia 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial (dieta + IECA), Diabetes Mellitus tipo 2 (dieta + ADO).

Anamnesis: Señora 90 años, acude con su hija por dolor abdominal, astenia y pérdida de peso (5-6 Kg en 2 meses). Profundizando, refiere alteración del ritmo deposicional y alguna deposición melénica.  

Exploración física: Regular estado general, delgadez, palidez mucocutánea. Dolor abdominal fosa ilíaca derecha, sin masas ni megalias. Resto de exploración normal. 

Pruebas complementarias: Analítica: Anemia normocítica hipocroma.    

Enfoque familiar

Viuda, vive con la hija. Buen estado basal. 

Desarrollo

Astenia, anorexia, pérdida peso = síndrome tóxico

Dolor abdominal + alteración ritmo deposicional + melenas + anemia = neoplasia digestiva 

Tratamiento

La paciente rechaza estudios. Por edad, expresa que “quiere vivir tranquila el tiempo que le quede”. Tras varias visitas y resolución de dudas, habiendo informado posibilidades diagnósticas (la más probable, neoplasia de colon) y posibles complicaciones (obstrucción intestinal, la más importante), se acuerda tratamiento sintomático, soporte emocional y control evolutivo. Hierro oral, intensificamos analgesia y pautamos laxantes puntuales para restreñimiento ocasional. 

Evolución

Asumimos neoplasia de colon, y dejamos constancia en la historia clínica que la paciente se niega a actitudes intervencionistas e ingreso en hospital. Su voluntad es permanecer en domicilio y controles con profesionales del CAP.

Problemas que surgen:  

*Aumento dolor abdominal (analgesia y morfina oral)

*Caquexia (dieta hiperproteica).

*Síndrome confusional (neurolépticos)

A los 5 meses, aumento de astenia. Requiere visitas a domicilio.  Coordinación enfermería-médico.

Al año, síntomas de enfermedad avanzada. Caquexia, clínica de obstrucción intestinal con deposiciones por rebosamiento (dexametasona).Visitas semanales.

A las semanas: agotamiento, deseo de muerte, encamada, dudas de la hija sobre actitud tomada. Anuncio de últimos días: visitas diarias y posterior sedación.

A los 5 días fallece en domicilio, tranquila.   

CONCLUSIONES 

Importancia de respetar elección del paciente, previa información (DVA). 

En este caso, no es necesario diagnóstico (ni DD) de certeza para ayudar paciente.

Oportunidad en Atención Primaria de acompañar a los pacientes y familiares en el final de vida. Utilidad de nuestro conocimiento longitudinal.

Importancia de reflejar en historia clínica actitud a seguir en caso de empeoramiento si tiene que ser atendida por otro profesional (PIIC).

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