Atención Primaria.

Úlcera crónica maligna en región tibial derecha (MID).

Mujer de 89 años con lesión en MID de 3 cm de diámetro, sobreelevada 1,5 cm, hiperpigmentada y ulcerada.

Paciente viuda, que vive en domicilio habitual sola. Tiene dos hijos, colaboradores en cuidados. Realiza vida activa a diario.

Se plantea consulta teledermatológica ante sospecha tumoral y se aconseja cirugía para diagnóstico histológico. Esta se realiza al mes de la primera consulta con diagnóstico de carcinoma de células de Merkel, con bordes afectados.

Un mes después se realiza cirugía ampliada para resección de bordes y en profundidad; se precisa injerto para el cierre quirúrgico. La biopsia muestra bordes libres.

Durante la evolución presenta necrosis parcial del injerto, por lo que precisa curas frecuentes, y edema unilateral progresivo, objetivando nódulos inguinales derechos indurados. Se informa a Dermatología la sospecha de extensión, practicando a los 3 meses del diagnóstico TAC abdominopelvicotorácico que muestra conglomerado adenopático de aspecto metastásico en dicha zona. Se informa a la paciente de una posible recidiva y se ofrece PAAF para posible tratamiento oncológico paliativo. La paciente decide, junto con su familia, descartar actuaciones intervencionistas y prefiere seguimiento por el personal sanitario de confianza (Atención Primaria) para evitar el sufrimiento. Se contacta con Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios (UCPD) y se programa seguimiento inicial por Atención Primaria por IDC-PAL (Instrumento Diagnóstico de la Complejidad en Cuidados Paliativos), una herramienta diagnóstica de la complejidad en pacientes con enfermedad en fase avanzada y terminal, que comprende aquellas situaciones o elementos de complejidad susceptibles de ser identificados tras la valoración de la unidad paciente-familia. Dicha herramienta permite realizar una adecuación de los recursos sanitarios con respecto a la complejidad del paciente paliativo, ayudando a especificar cuándo y por qué se deriva a un paciente a Cuidados Paliativos, evitando el exceso o defecto de dichas derivaciones. Se evalúa como de baja complejidad, pero al aumentar la complejidad (cambio brusco en el nivel de autonomía personal y dolor refractario que precisa infusor subcutáneo con cloruro mórfico y midazolam) UCPD participa más activamente en los cuidados, hasta fallecimiento sedada en su domicilio.

Se describe un caso de carcinoma cutáneo de células de Merkel, con mal pronóstico a pesar de la cirugía. La importancia del caso reside en la actuación integral en equipo (AP-Dermatología-UCPD), así como en el uso de la teledermatología para acelerar el diagnóstico, y refuerza el papel de la MFyC en la administración-coordinación de cuidados paliativos.