XXXV Congreso de la semFYC - Gijón
del 11 al 13 de junio 2015
Mesas
Actualización en oncología. Después del oncólogo, ¿quién?
Moderador
José Fuentes Vigil
Especialista en Medicina Familliar y Comunitaria. Doctor en Medicina y Cirugía. Equipo de Apoyo en Cuidados Paliativos. Área VIII. Langreo. Asturias.
1. Tratamientos oncológicos: efectos secundarios de la quimioterapia y el papel de Atención Primaria
Imma Garrell Lluís
Especialista en Medicina Familiar yComunitariar. CAP Borrell. Barcelona. Tutora de residentes de MFyC. Coordinadora del Grupo de Cáncer de la CAMFiC.
Luis Olay Gayoso
Especialista en oncología radioterápica. Jefe del Servicio de Oncología Radioterápica en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Oviedo.
3. Seguimiento a largo plazo del superviviente al cáncer
Fernando López Verde
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Delicias. Málaga. Tutor de residentes de MFyC.Coordinador del GdT Atención Oncológica en Atención Primaria de la SAMFyC.
Resumen
El cáncer es uno de los principales problemas de salud en la consulta del médico de familia. En el año 2012, la incidencia en España fue de 215.000 nuevos casos.
Los pacientes con un diagnóstico oncológico deberían beneficiarse de una atención colaborativa e interdisciplinar realmente integrada entre todos los niveles asistenciales.
El médico de familia debe familiarizarse con la identificación y manejo de los efectos adversos de los diferentes tratamientos oncológicos (cirugía, radioterapia, quimioterapia) que pueden aparecer a corto, medio y largo plazo, así como conocer las consecuencias físicas, funcionales y psicosociales derivadas, y ofrecer habilidades para prevenirlas, detectarlas, tratarlas o paliarlas.
Por otro lado, el médico de familia debe ser capaz de establecer un plan de revisiones programadas, una vez finalizado el tratamiento activo, con el fin de detectar posibles complicaciones físicas o psicológicas.
1. Tratamientos oncológicos: efectos secundarios de la quimioterapia y el papel de Atención Primaria
Tratamientos oncológicos actuales
La quimioterapia clásica (QT) incluye: agentes alquilantes (platinos, ciclofosfamida, mostazas...), antimetabolitos (fluouracilo, capecitabina, metotrexato...), antibióticos antitumorales (antraciclinas, bleomicina), inhibidores del huso mitótico (taxanos, vincristina, vinblastina...) e inhibidores de la topoisomerasa (etopósido, irinotecan y topotecan), entre otros. La QT actúa contra el ADN tanto de las células sanas como de las cancerosas. Si los tejidos sanos afectados tienen capacidad regenerativa, estos se recuperarán (como la médula ósea, folículos pilosos, mucosas...) una vez finalizada la QT. Por lo contrario, si carecen de esta capacidad (como las células miocárdicas), el daño puede ser irreversible.
Los tratamientos biológicos (TB) son nuevas terapias dirigidas contra una diana específica de las células tumorales, y han supuesto una gran mejora en los resultados de supervivencia.
Los inhibidores de la tirosinquinasa actúan alterando las vías moleculares de señalización que controlan el crecimiento y la multiplicación de las células cancerosas (erlotinib, ipatinib...).
Los anticuerpos monoclonales, como el cetuximab y panitumumab, bloquean los receptores de crecimiento tumoral de la membrana celular como el EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor). El trastuzumab bloquea el receptor HER2 (Human Epidermical Receptor 2) impidiendo el crecimiento de las células de los cánceres de mama que sobrexpresan este receptor.
Los antiangiogénicos (bevacizumab, regorafenib, sunitinib y aflibercept) bloquean los VEGFR (Vascular Endotelial Growth Factor Receptor) inhibiendo la formación de nuevos vasos sanguíneos en el tumor, con lo que se limita su crecimiento y su capacidad de expansión.
Los efectos secundarios de los TB son menos conocidos, sobre todo a largo plazo, ya que son terapias relativamente nuevas. Tienen mayor selectividad por el tejido tumoral, pero, a pesar de ello, suelen producir reacciones de hipersensibilidad en forma de rash cutáneos y pueden causar trastornos hemorrágicos, hipertensión grave, insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar intersticial, entre otras.
Clinical Cancer Advances 2015, J Clin Oncol, 33.
La hormonoterapia (HT) consiste en fármacos que, bien bloquean receptores hormonales, bien disminuyen la producción hormonal, y están indicados en cánceres hormonodependientes, como los de mama y próstata. Son los análogos de LHRH, tamoxifeno, fulvestrant, inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrozol, exemestano) y antiandrógenos. Como consecuencia de la deprivación hormonal que producen, en la mujer puede manifestarse con amenorrea, sofocos, sequedad vaginal y disminución de la libido, y en el hombre, disfunción eréctil, disminución de la libido e impotencia. Además ambos sexos pueden ver alterado su riesgo cardiovascular y su salud ósea.
Toxicidad de los tratamientos sistémicos oncológicos
La QT clásica, los TB y la HT pueden acarrear múltiples efectos adversos que pueden manifestarse en la fase precoz (horas o días después de recibir el tratamiento), en una fase retardada (semanas o meses después) o en una fase tardía (años después).
Los problemas que acontecen en la fase precoz suelen ser de inicio rápido y ser más o menos graves. Son frecuentes los problemas en el tracto digestivo (vómitos, mucositis, diarrea, estreñimiento). La mielodepresión y el fallo renal agudo también pueden ocurrir en ese momento, y su gravedad condicionará la posibilidad de continuar con el tratamiento, aplazarlo o suspenderlo. La mayoría de estas situaciones se abordan en el ámbito hospitalario y requieren tratamientos urgentes.
La toxicidad retardada engloba problemas como la neuropatía periférica y la cardiotoxicidad. Las antraciclinas, antiangiogénicos y trastuzumab pueden producir miocardiopatía, cambios ateroscleróticos e isquémicos. Es importante su detección precoz y abordaje desde Atención Primaria (AP). Los trastornos sexuales son muy frecuentes, aunque no siempre los/as pacientes los verbalizan, y podrían abordarse desde nuestras consultas.
La toxicidad tardía comprende los trastornos cognitivos, osteoporosis, cataratas, síntomas menopáusicos y segundas neoplasias. Será en AP donde los pacientes supervivientes serán atendidos, y el profesional deberá orientarlos.
Mención aparte, está la astenia, los trastornos del ánimo y el dolor que pueden acontecer en cualquier momento de la vida del paciente superviviente.
Uptodate, 2014. SEOM, 2013.
Osteoporosis
El fallo ovárico precoz en mujeres que reciben QT y la deprivación hormonal secundaria de la HT tanto en el cáncer de mama como en el de próstata pueden conducir a osteoporosis (se multiplica el riesgo de 2,5 a 7 veces). Se recomienda hacer detección precoz de la pérdida de masa ósea en los pacientes que reciben inhibidores de aromatasa, terapia de deprivación androgénica y análogos de gonadotrofinas –mediante densitometría en el momento en que se inicia el tratamiento– y tratarlos con bifosfonatos en primera opción si hay riesgo de fractura. Se recomienda la monitorización de la masa ósea, ejercicio físico y suplementos de calcio y vitamina D durante el tratamiento.
J Clin Oncol 2012;30:3665. Cancer Treat Rev 2008;34Suppl1.
Neuropatía periférica
Es la toxicidad neurológica más frecuente. La neuropatía periférica inducida por QT es principalmente sensitiva, con una afectación simétrica y distal. Mejora gradualmente al suspender la QT responsable (cisplatino, oxaliplatino, paclitaxel, bortezomib, vincristina) y es parcialmente reversible en el 80% de casos. No existen tratamientos preventivos eficaces. Se recomienda duloxetina como tratamiento de la neuropatía establecida, aunque su beneficio es modesto. La gabapentina/pregabalina y la amitriptilina se aceptan también para controlar el síntoma. Debe asociarse con analgesia siempre que sea preciso. J Clin Oncol 2014;32:1941 JAMA 2013;309:1359.
Astenia
La fatiga relacionada con el cáncer afecta, en gran medida, la calidad de vida de los pacientes y sus familias, e incluye aspectos físicos, psicosociales y laborales. Aunque es más frecuente que se presente durante el tratamiento activo, la fatiga puede persistir meses o años después de finalizarlo. Se asocia con muchos TB. Otros factores contribuyentes son: la anemia, el dolor y su tratamiento, los trastornos emocionales, el insomnio, el déficit nutricional y comorbilidades. Se debe interrogar siempre al paciente acerca de este problema y clasificarlo mediante una escala numérica del 0 al 10. Se recomienda tratar los factores contribuyentes e informar sobre las maneras de ahorrar y conservar energía. Se recomienda practicar ejercicio físico moderado. Otras opciones son la terapia cognitivo-conductual. J Clin Oncol 2014;32:1840-1850. Survivorship,NCCN Guidelines version 2.2014.
Sofocos
Forman parte del abanico de síntomas derivados de la supresión hormonal (HT) o de la menopausia precoz (QT). Es un efecto muy común y más molesto que cuando aparece fisiológicamente, y puede llevar al paciente a abandonar el tratamiento.
En general, pueden tratarse con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) como primera opción.Como alternativas se pueden plantear la gabapentina y pregabalina. Cabe considerar que aquellas pacientes que estén tomando tamoxifeno tienen contraindicado el uso de ISRS (paroxetina y fluoxetina, entre otros), dado que interfieren en la metabolización del tamoxifeno y disminuyen su efecto protector. Los sofocos también pueden aparecer en los hombres con cáncer de próstata que reciben terapia de deprivación androgénica. La venlafaxina y la gabapentina son opciones eficaces para mitigar este efecto. J Clin Oncol 2012;30:3705. J Clin Oncol 2010;28(4): 641.
2. Oncología radioterápica: aspectos prácticos, indicaciones clínicas y control de los efectos secundarios
La Oncología radioterápica es la disciplina de la Medicina humana relacionada con la producción, conservación y difusión de las causas, prevención y tratamiento del cáncer y otras enfermedades, e implican cierta experiencia en las aplicaciones terapéuticas de las radiaciones ionizantes. Dirige el uso terapéutico de las radiaciones solas o en combinación con otras modalidades como la cirugía, drogas, oxígeno y con calor. Además, está en relación con la investigación de los principios fundamentales de la biología del cáncer, de la interacción biológica de la radiación con los tejidos normales y malignos y con las bases físicas de la radiación terapéutica. Como profesión aprendida está relacionada con el cuidado clínico, la investigación científica y la educación de los profesionales dentro de la disciplina.
En la mesa se abordarán los distintos tipos de irradiación externa:
- Según la energía
- Según la distancia
- Según el tamaño del campo
- Según el tipo de radiación
Y las distintas unidades de tratamiento:
- Unidad de radioterapia superficial: tubo de RX
- Unidades de Cobalto-60
- Aceleradores lineales
Asimismo, se hará mención a la braquiterapia:
La braquiterapia es un método de tratamiento de los tumores sólidos mediante la colocación de fuentes radioactivas en el interior o en contacto con un organismo. Puede utilizarse como tratamiento exclusivo o bien asociado a radioterapia externa.Permite administrar dosis elevadas. Otras características son las siguientes:
- El tratamiento se realiza sobre un volumen definido: es, pues, una irradiación selectiva: se irradia mucho el tumor y poco los tejidos de alrededor.
- El tiempo de tratamiento es corto y varía, según la técnica y el isótopo utilizado, de minutos a días.
- Todo ello se traduce en una mayor eficacia biológica.
El plan general ante un tratamiento con radioterapia se puede organizar en una serie de etapas que se expondrán detalladamente.
- Exámenes previos
- Decisión terapéutica
- Elección de la modalidad terapéutica
- Planificación de la radioterapia
- Ficha de tratamiento
- Realización del tratamiento
- Control terapéutico
- Seguimiento
- Análisis de los resultados
Las indicaciones generales de la radioterapia son las siguientes:
- Radioterapia radical: exclusiva o asociada a quimioterapia
- Cáncer de cérvix
- Cáncer de pulmón
- Tumores de cabeza y cuello
- Linfomas
- Tumores de SNC
- Etc.
- Radioterapia complementaria: a cirugía
- Cáncer de mama
- Cáncer de recto
- Cáncer de cabeza y cuello
- Cáncer de pulmón
- Cáncer de endometrio
- Etc.
- Radioterapia paliativa
- Antialgica: metástasis óseas, tumores avanzados
- Antihemorrágica: sangrados tumorales
- Descompresiva: compresión medular, SVCS
Efectos secundarios de la radioterapia
En general, los efectos secundarios de la radioterapia se relacionan con el daño directo producido en las estructuras sanas incluidas en los campos de irradiación. Son, por tanto, en su gran mayoría, efectos locales, que, dependiendo del grado, pueden interferir de forma muy importante en la calidad de vida del paciente.
La fisiopatología se establece desde el proceso base de una inflamación local, con edema, hiperemia y dolor, lo cual se manifiesta inicialmente en la zona irradiada como un proceso agudo (mucositis, rectitis, cistitis, esofagitis, etc.). Dependiendo de la dosis total y de los condicionantes propios el órgano irradiado, se pueden establecer daños a medio y largo plazo que en ocasiones pueden suponer un deterioro físico del enfermo (fibrosis, necrosis tisular, alteraciones en la vascularización…).
Se establecerán los órganos más sensibles a la radiación y se explicarán los mecanismos de prevención, así como el tratamiento de los efectos secundarios derivados de la radioterapia.
Bibliografía:
Pérez Romasanta, Luis A., Felipe A. Calvo Manuel.Práctica clínica en oncología radioterápica. Editorial Arán. 2013
Philip Rubin. Oncología clínica. Saunders. Elsevier Science. 2003.
3. Seguimiento a largo plazo del superviviente al cáncer
Desde un punto de vista clínico, superviviente a largo plazo es el paciente que supera los cinco años libre de enfermedad, tras el diagnóstico y tratamiento inicial.
Los objetivos del seguimiento son: abordaje de los efectos tardíos y a largo plazo del cáncer y su tratamiento; detección precoz y tratamiento de recurrencias y metástasis; detección precoz y tratamiento de segundas neoplasias; detección y adecuado abordaje de las comorbilidades; detección y abordaje de los problemas sociales y psicológicos y dar seguridad y acompañamiento al paciente y su familia.
Es fundamental reforzar las recomendaciones sobre hábitos saludables y destacar el consejo de que el paciente abandone el tabaco y el consumo excesivo de alcohol, así como que es necesaria una alimentación saludable, la realización de ejercicio físico de forma habitual y el mantenimiento del normopeso.1
Nos centraremos en el seguimiento a largo plazo de los cánceres más prevalentes.
El seguimiento del cáncer de mama2 tiene como objetivo vigilar y manejar la toxicidad de los tratamientos (linfedema de extremidad superior, toxicidad cardíaca, dermitis radica...) y la aparición de recidiva. La detección precoz de la enfermedad metastásica para iniciar el tratamiento sistémico de la misma no ha mostrado que mejore la supervivencia de estas pacientes. Por ello, las únicas exploraciones recomendadas son la física y la mamografía de forma anual.
En relación con el posible linfedema, el mejor tratamiento es el preventivo, es decir, evitar la carga en el brazo afectado y realizar ejercicios y masajes para favorecer el drenaje. Una vez establecido, las medidas que se han de tomar son las mismas, pero el resultado es pobre. Existen mangas de compresión, y se recomienda que personal experimentado realice masajes de drenaje linfático.
Si la paciente ha recibido tratamiento con hormonoterapia, se debe indagar sobre la presencia de metrorragia, dado el riesgo incrementado de que presente cáncer de endometrio. Se recomienda una especial vigilancia y abordaje de la osteoporosis.
El objetivo del seguimiento en el cáncer de colon-recto3 es detectar precozmente la recidiva neoplásica con el fin de realizar rescate quirúrgico, si es posible, y las lesiones neoplásicas metacrónicas colorrectales. El 80% de las recurrencias aparecen en los primeros 2 a 2,5 años tras la cirugía, y el 95%, en los primeros 5 años. Por tanto, una vez superado este período solo está indicada la realización de colonoscopia cada 5 años si las pruebas previas son normales.
Se debe sospechar recidiva ante la presencia de signos o síntomas clínicos (dolor abdominal o pélvico, estreñimiento, rectorragia, síntomas urinarios, obstrucción ureteral, tenesmo, úlceras perineales, trombosis venosa profunda o síntomas neurológicos en extremidades inferiores).
El seguimiento del cáncer de próstata4 tiene como objetivo manejar la posible toxicidad crónica (incontinencia urinaria, disfunción eréctil, proctitis, cistitis radica y problemas secundarios al bloqueo hormonal) y detectar recidiva (local o a distancia) teniendo en cuenta que es posible realizar un tratamiento de rescate con cirugía, radioterapia u hormonoterapia.El seguimiento se basa en la realización del PSA con periodicidad anual. Su interpretación depende del tipo de tratamiento recibido.
Los efectos adversos más destacados de la deprivación hormonal son la presencia de sofocos, pérdida de la libido y disfunción eréctil, pérdida de masa muscular, fatiga, depresión, obesidad, alteración del perfil lipídico, resistencia a la insulina, diabetes y enfermedad cardiovascular. Se recomienda una especial vigilancia y abordaje de la osteoporosis.
Además, en el seguimiento de todos los cánceres debemos destacar:
- Segundas neoplasias: son la complicación más grave. Los pacientes de cáncer muestran un mayor riesgo de desarrollar una segunda neoplasia sólida o hematológica, ya sea por un trasfondo de etiología compartida (síndrome genético conocido, factores ambientales compartidos, susceptibilidad genética inherente) o debido a mutaciones genéticas relacionadas con el tratamiento citotóxico (radioterapia, quimioterapia). Se sospecha que la inmunodepresión crónica contribuye al desarrollo de la segunda neoplasia. Es destacable que los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen un riesgo elevado de cáncer de pulmón; los de mama, de padecerlo en la mama contralateral, y las pacientes que toman tamoxifeno, de cáncer de endometrio, mientras que los curados de enfermedad de Hodgkin son más vulnerables a linfomas no hodgkinianos y los portadores de síndromes genéticos (NEM 1, síndrome de Lynch) corren mayor riesgo de tipos específicos de neoplasias malignas secundarias. También se debe aumentar la vigilancia sobre el riesgo de cáncer de vejiga y recto-colon tras seguir una radioterapia prostática.
- Cardiotoxicidad: La quimioterapia (en particular, antraciclinas, antraquinonas, antiangiogénicos y trastuzumab) junto con la radioterapia, ya sea de forma independiente o en combinación, son causa de toxicidad cardíaca (arritmias, cardiomiopatía/insuficiencia cardíaca, enfermedad pericárdica, valvulopatía, cardiopatía isquémica) de especial importancia en los supervivientes de cáncer en la infancia y juventud. Se recomienda una vigilancia específica sobre síntomas y signos sugerentes de estas patologías, siendo preciso valorar la indicación de electrocardiograma, ecocardiograma o ambos.
- Apoyo psicológico: Un porcentaje no desdeñable de pacientes sufrirá problemas psicosociales como consecuencia de su enfermedad (alteración de imagen corporal, problemas en la relación de pareja, en las relaciones sexuales, aislamiento social...). En estos enfermos hay que planificar un apoyo psicológico que puede y debe ser iniciado desde el momento del diagnóstico.
- Comorbilidad: Durante todo el proceso de atención al cáncer, la comorbilidad (diabetes, EPOC, patología cardiovascular...) suele pasar a un segundo plano en los intereses del paciente. Hay que retomar el control de los procesos que, mal controlados, pueden significar un riesgo vital o de morbilidad añadida más importante que el asociado a la propia enfermedad oncológica.
- Seguimiento a familiares: Un importante número de tumores presenta una agregación familiar. Tras una detallada historia familiar puede estar indicado remitir a los familiares a un dispositivo de consejo genético.
Bibliografía
- Ligibel J. Lifestyle factors in cancer survivorship. J Clin Oncol [Internet]. 2012 Oct 20;30(30):3697-704.
- Khatcheressian JL, Hurley P, Bantug E, Esserman LJ, Grunfeld E, Halberg F, et al. Breast Cancer Follow-Up and Management After Primary Treatment: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2012 Nov 5;1527-7755 (Electronic).
- Meyerhardt JA, Mangu PB, Flynn PJ, Korde L, Loprinzi CL, Minsky BD, et al. Follow-up care, surveillance protocol, and secondary prevention measures for survivors of colorectal cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline endorsement. J Clin Oncol [Internet]. 2013 Dec 10;31(35):4465-70.
- Resnick MJ, Lacchetti C, Bergman J, Hauke RJ, Hoffman KE, Kungel TM, et al. Prostate Cancer Survivorship Care Guideline: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement. J Clin Oncol [Internet]. 2015 Feb 9; Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25667275
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Mesas. ISSN: 2339-9333
