Urgencias hospitalarias. Consulta de Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Astenia. Episodios presincopales frecuentes.

Enfoque individual

Varón, 65 años, jubilado.

No medicación actual. Sin antecedentes. Consumo de 10 unidades de alcohol al día.

Vive con su mujer, que trabaja. Buen apoyo familiar.

En urgencias se le diagnostica de bloqueo auriculoventricular tipo2, II a 26 latidos por minuto. Indican colocación de marcapasos que el paciente no acepta, solicitando alta voluntaria. Insisten en el riesgo vital, que entiende y asume.

A los 4 días acude a su médico para mostrar el informe. Asintomático, con electrocardiograma de mismo ritmo. Se insiste de nuevo en la gravedad de la situación y la necesidad de instaurar marcapasos. Inicialmente acepta ser trasladado al hospital, pero, cuando llega la ambulancia, se niega de manera concluyente a medidas invasivas y al traslado.

Se realiza alta voluntaria en el centro de salud, proponiendo visitas periódicas para controlar ritmo y realizar consulta motivacional para disminuir consumo de alcohol.

El paciente hace vida habitual y conduce. Ha disminuído drásticamente el consumo de alcohol y dice encontrarse mejor. La frecuencia cardiaca no supera los 30 latidos por minuto.

Durante el seguimiento se repiten electrocardiogramas, en los que alterna ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular, y además nos planteamos: ¿Es correcto respetar su decisión? Niega tratarse de una patología mortal, pero ¿podría afectar a terceros? ¿estamos obligados a actuar?

Tras presentar el caso a comite de bioética, recomiendan continuar con seguimiento por su médico dando apoyo e información, controlando síntomas y agravamiento de enfermedad. Recomiendan valoración por servicio de Cardiología para conocer causas etiológicas y a Salud Mental para valorar posible cuadro fóbico asociado a la negación rotunda de cualquier medida mínimamente invasiva y el riesgo del consumo de alcohol. Se recomienda explicar los riesgos para el paciente y a terceros , insistiendo en no conducir, y anotándolo en la historia.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Debemos respetar las decisiones del paciente pero plantear los dilemas éticos al Comité. Si se comprueba la reincidencia y el no seguimiento de las recomendaciones de no conducción con sospecha de riesgo vital a terceros comunicarlo a la autoridad competente.