Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Malestar general y crisis hipertensiva.

Enfoque individual

AP:

Poliomielitis en la infancia. Atrofia de miembro inferior derecho secundaria a limitación de la marcha.

2002: Trastorno adaptativo mixto (problema laboral/ muerte de su pareja). Salud Mental.

2008: Trastorno por dependencia de alcohol y consumo perjudicial de cocaína: CAD.

Desde que forma parte de nuestro cupo (más de 5 años), no acude a Salud Mental, niega consumo de cocaína y refiere ingesta de 2-3 cervezas los fines de semana.

En tratamiento con Lorazepam.

Anamnesis:

Varón de 60 años que acude nuestra consulta por malestar, nerviosismo y tensión arterial elevada (registrada en farmacia). Refiere ingesta de alcohol y ansiolíticos el día anterior. Tras exploración nos impresiona una midriasis bilateral arreactiva, consultamos historia y dados sus antecedentes, rehistoriamos. En anamnesis dirigida confiesa consumo importante de cocaína. Mientras hablamos comienza con una pérdida de progresiva de visión bilateral y nos refiere entonces la ingesta de “alcohol de quemar” con agua en su trabajo (auxiliar de laboratorio).

Remitimos a urgencias a través del 061. Allí se extrae gasometría donde se observa acidosis metabólica con anion GAP aumentado y presenta deterioro visual con ceguera bilateral. Ingresa en UCI, mejorando días después tras tratamiento con etanol y hemodiálisis. Es trasladado a planta de Medicina Interna con valoración por psiquiatría y oftalmología.

Exploración:

Destaca: Taquipnea con saturación del 97%, TA: 195/117; midriasis arreactiva bilateral y amaurosis bilateral.

Exploraciones complementarias:

Gasometría Venosa: pO2: 164; pCO2: debajo del límite inferior; pH: 7,08; HCO3-: 8. Déficit de bases: -24,6; Anion GAP: 23,2. Lactato: 1,3.

Tóxicos en orina: benzodiacepinas+, cocaína+.

TAC craneal: lesiones hiipodensas en ambos putámenes sugestivas de necrosis putaminal compatible con ingesta de metanol.

Enfoque familiar

Soltero, vive con su madre.

Desarrollo

Acidosis metabólica severa.

Problemas: Intoxicación por metanol. Neuropatía tóxica por metanol. Visión abolida ojo derecho y mínima visión en izquierdo. Trastorno de dependencia de alcohol.

Tratamiento

Ácido Fólico. Vitaminas B. Lorazepam. Derivar a Salud Mental

Evolución

Rechaza ayuda por Salud Mental. Incapacidad laboral. Ceguera.

El tiempo de consulta es limitado en nuestra profesión. La anamnesis y la exploración son nuestras mayores herramientas, disponer de registro de la historia nuestro mayor aliado. En nuestro caso,  fueron clave para  conseguir  una actuación precoz en el diagnóstico y tratamiento.