Servicios de urgencias.

Bajo nivel de conciencia.

Enfoque individual

Mujer de 82 años que entre sus antecedentes personales destaca una hipertensión arterial y una fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria, sin deterioro cognitivo llamativo, salvo por algunos despistes de toda la vida. No tiene registro de documento de instrucciones previas ni historia de valores en su historia clínica.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

A su llegada a urgencias, presenta crisis hipertensiva con un glasgow 8-9, agitación motriz, afasia y hemiparesia derecha, Babinski derecho, apertura ocular espontánea y pupilas poco reactivas.
Se administra labetalol, vitamina K y atelecplase para revertir anticoagulación, y dosis bajas de midazolam para poder realizar una tomografía computerizada (TC). 

Se realiza TC cerebral en el que se objetiva una hemorragia intraparenquimatosa (HIP) que drena a ventrículos III y IV, con importante efecto masa y moderada hidrocefalia.

Tratamiento y planes de actuación

Una vez valorado por Unidad de Cuidados Intensivos y Neurocirugía, se habla con la familia y se le explica tratamiento quirúrgico como única opción terapéutica, que entiende y acepta, por lo que se procede de forma urgente a dicho procedimiento.

Evolución

Tras realizar craniectomía de fosa posterior y evacuación de hematoma, la paciente permanece en UCI con un glasgow < 10. Durante dos meses, presenta nula recuperación neurológica, y fallece.

Este caso supuso varios problemas éticos: desconocimiento de lo que quería la paciente llegado esta situación, adecuación del esfuerzo terapéutico (medidas invasivas o no), buen estado basal previo, sin comorbilidades importantes y sin deterioro cognitivo; y ausencia de explicación a la familia sobre otras opciones terapéuticas, el pronóstico de la enfermedad y las complicaciones asociadas.
Analizando la bibliografía, la HIP se considera entre todos los ictus el que tiene un efecto más devastador, ocasionando una alta morbilidad. Dada la severidad de este caso (edad, bajo nivel conciencia, efecto masa), la morbimortalidad era muy alta. Sería importante reevaluar a la paciente y ver la evolución, buscando puntos intermedios, hablando con la familia e indagando en los valores de la paciente y su entorno familiar y social para poder tomar decisiones, sin olvidarnos de trabajar los cuidados paliativos.