Mujer que consulta por hematoquecia de repetición de su marido, de 67 años.

Enfoque individual

Jubilado, vive con su mujer y 4 hijas. Sin hábitos tóxicos. Diabetes tipo 2 sin tratamiento.

La mujer del paciente explica que su marido lleva meses con hematoquecia de repetición, a lo cual él le resta importancia. Al acudir a una visita a domicilio, el paciente niega anorexia, pérdida ponderal, vómitos u otra clínica asociada. Exploración anodina. Analítica con anemia ferropénica (Hb=10,5, VCM=77; ferritina 17) y sangre oculta en heces positiva.

Enfoque familiar y comunitario

Familia extensa. Habitan en una infravivienda, sin luz. Situación socioeconómica precaria. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Cáncer colorrectal.

Tratamiento y planes de actuación

Proponemos solicitar una colonoscopia, a lo cual el paciente se niega. Pautamos hierro 100 mg cada 24 h.

Evolución

A los 5 meses, el paciente reconsulta por astenia. Proponemos hacer colonoscopia, a la cual accede, donde se objetiva masa en colon descendente compatible con neoplasia de colon. El estudio anatomopatológico confirma el hallazgo. El paciente se niega a someterse a cualquier prueba, pese a explicar el balance riesgo-beneficio que entraña su problema de salud. Pese a ello, recalcamos que puede venir a consulta cuando lo desee. 9 meses después, el paciente vuelve a consultar por astenia de mayor grado y disnea de mínimos esfuerzos. Junto con la familia, se acuerda ofrecer cuidados paliativos a domicilio.

Como de equivocadas estaríamos si pensáramos que podemos abordar este caso desde un prisma que no sea el biopsicosocial…

La especialista en Medicina Familiar y Comunitaria debe tener en cuenta a la hora de ejercer su trabajo el paradigma de los determinantes de la salud y cómo estos influyen en esta: el contexto socioeconómico y político que influyen en la cultura y sistema de valores recibido; los ejes de desigualdad (etnia, clase social) y los determinantes intermedios (vivienda, situación material); que interactúan con factores psicosociales y conductuales y crean desigualdades en salud.

¿Y si Ángel hubiera sido de otra clase social? ¿Hubiera vivido de la misma manera su enfermedad en una vivienda y situación económica diferente? ¿Esta interacción entre determinantes hubieran condicionado otras costumbres y sistemas de creencias que hubieran cambiado su actitud ante el proceso de afrontar su enfermedad? ¿Estaría vivo Ángel, en tales supuestos?