Atención Primaria.

Revisión de ILT (incapacidad laboral temporal) por omalgia derecha y autopalpación de un bultoma en cara lateral cuello.

Enfoque individual

Hombre de 46 años, con antecedentes de tendinopatía calcificante del manguito rotador derecho y obesidad, que consulta por dolor mecánico en dicho hombro de 7 meses de evolución. Valorado por traumatología hace 3 meses por clínica e imágenes de resonancia (RMN) compatibles con tendinopatía del manguito. Empeoramiento progresivo del dolor en los últimos 2 meses. Dolor inflamatorio, irruptivo y nocturno. Sudoración nocturna profusa y sensación distérmica, afebril. Anecdóticamente comenta picadura insecto en cara lateral derecha cuello hace una semana persistiendo bultoma a ese nivel. En la exploración dolor e impotencia funcional de hombro derecho con separación limitada (< 80º). No afectación sensitivo motora de la extremidad. No se objetivan masas. Difícil valorar adenopatías por obesidad/cuello corto.

Hallazgos ecográficos

Ecografía de partes blandas: nódulo hipoecoico redondeado, bien delimitado, con hilio central ecogénico vascularizado, compatible con adenopatía supraclavicular de 3 cm.

Pruebas complementarias

Analítica destacable PCR 208, resto normal. Rx tórax 2 proyecciones: aumento de densidad apical derecho, sugestivo de lesión extraparenquimatosa con destrucción del segundo arco costal asociada. TAC y RMN: lesión neoformativa con criterios de malignidad retroclavicular definido en el comentario de 14 cm de eje máximo. A valorar sarcoma pleomórfico indiferenciado como primera opción. Biopsia aguja gruesa (BAG): lesión mesenquimal indiferenciada de alto grado compatible con sarcoma pleomórfico indiferenciado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sarcoma pleomórfico indiferenciado. Diagósticos diferenciales: tumores musculoesquelético, linfoma y melanoma. 

Tratamiento y planes de actuación

Se lleva el caso a comité de sarcomas donde se decide tratamiento inicial con quimioterapia (QMT) para posterior valoración de cirugía/radioterapia.      

Evolución

EL paciente se encuentra en tratamiento activo con QMT con buena tolerancia.

No hay que minimizar la importancia de los signos de alarma incluso en pacientes ya diagnosticados, porque puede alertarnos sobre cualquier complicación y/o diagnóstico alternativo. El hallazgo de una adenopatía supraclavicular obliga siempre a realizar diagnóstico diferencial de lesiones malignas, donde el uso de la ecografía clínica debe a usarse como complemento indispensable en la exploración física.