Atención primaria

Caso multidisciplinar

Pérdida de peso y diarreas

Enfoque individual

Antecedentes personales: sin interés.

Anamnesis: Adolescente de 14 años con pérdida de peso de 3 meses de evolución, de 7 kilos, acompañada de deposiciones diarreicas explosivas en 2-3 ocasiones al día, sin productos patológicos, en las últimas 2 semanas refiere que presenta hebras de moco. Presenta dolor abdominal intermitente y en el último mes episodios de febrícula aislados. 

Exploración: Buen estado general, palidez cutánea y ojeroso. Aspecto algo distrófico con escaso panículo adiposo. A nivel abdominal presenta dolor en fosa iliaca derecha. Resto de exploración por órganos normal. 

Exámenes complementarios: Hemograma con discreta leucocitosis y anemia ferropenica. Bioquímica con iones normal salvo VSG y PCR ligeramente elevadas. Coprocultivo negativo. Calprotectina fecal de 850 ng/g. Sangre oculta en heces positiva. Ecografía abdominal discreta inflamación en zona ileal a nivel de fosa iliaca derecha, con adenopatías de 0.5 cm. Colonoscopia: lesiones ulceradas en mucosa colonica, llegando a nivel de ileon con mucosa friable con úlceras lineales, tomandose biopsia. Anatomía patológica: compatible con enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn

Enfoque familiar

Hijo de familia estructurada. Acude a instituto con buen rendimiento y apoyo social.

Desarrollo

Juicio clínico: Enfermedad inflamatoria intestinal

Diagnóstico diferencial: infección gastrointestinal, diabetes, enfermedad celiaca

Tratamiento

Tratamiento: Se inicia tratamiento con probióticos, pero por persistencia de sintomatología, se remite a consulta de Gastroenterología, iniciando tratamiento con corticoterapia oral. Posteriormente, aparece brote de deposiciones diarreicas sanguinolentas, acompañada de fústula en zona perineal y se inicia tratamiento con azatioprina. 

Plan de actuación: Se planifican varias consultas en unidad de Gastroenterología, con controles analíticos seriados y nueva colonoscopia a los 4 meses. Se realiza interconsulta a la unidad de nutrición para recuperación ponderal.

Evolución

La evolución ha sido progresivamente favorable. Desde el inicio de tratamiento no ha vuelto a presentar nuevos brotes. Ha recuperado 5 kilos y se han normalizado las deposiciones.

Conclusión: La enfermedad inflamatoria intestinal es una patología infrecuentes en niños y adolescentes, que debe ser sospechada en casos de pérdida de peso inexplicada, diarreas y dolor abdominal, dado que un diagnóstico y tratamiento precoz nos va a permitir una rápida recuperación intestinal y evitar los brotes y recaídas precoces.