Enfoque individual

Antecedentes personales: Ex minero, EPOC, tabaquismo, enolismo crónico, cirrosis hepática con hipertensión portal y varices esófagicas secundarias.

Anamnesis: Varón de 59 años que consulta por cuadro de una semana de evolución de aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo acompañada de tos con expectoración hemoptoica.

Exploración física: buen estado general, afebril, normocoloreado, ligera taquipnea de reposo sin tiraje y sin utilización de musculatura accesoria. Auscultación cardiopulmonar rítmica con hipofonesis en hemitórax derecho. Edemas bimaleolares. Resto de exploración por aparatos y sistemas sin hallazgos.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea: urea 152, creatinina 6.33, sodio 132, potasio 6.5, dímero D 13.98. En hemograma 13000 leucocitos y 55000 plaquetas.
• Gasometria arterial basal: PO2 69, SatO2 95%, resto anodino
• Radiografía de tórax: Hiperdensidad en base de hemitórax derecho
• TAC tóracico: Consolidación completa del parénquima pulmonar del lóbulo superior derecho (LSD), con extensa cantidad de gas en su interior. En lóbulo medio (LM) se identifica nuevo foco de consolidación de características similares. No defectos de repleción en arterias pulmonares.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Neumonía necrotizante de los LSD y LM

Diagnóstico diferencial: Tuberculosis pulmonar, tromboembolismo pulmonar (TEP), neoplasia pulmonar

Identificación de problemas:

- Correlación clínica – radiológica de TEP como primera posibilidad diagnóstica.

- Ausencia de fiebre y signos de infección en hemograma

- Se precisó de prueba de imagen (TAC) para alcanzar diagnóstico definitivo.

Tratamiento y planes de actuación

Antiobioterapia con Piperacilina-Tazobactam y Voriconazol, oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria.

Evolución

Ingresa en Neumología, donde se obtiene antigenuria para neumococo negativa. Se realiza fibrobroncoscopia visualizando secreciones purulentas en árbol bronquial, recogiendo apiraciones para cultivo, objetivando crecimiento de P. aeruginosa y Aspergillus. Tras 21 días de ingreso, mejoría clínica – radiológica siendo dado de alta con oxígeno crónico domiciliario.

La ausencia de signos de infección dificultó alcanzar el diagnóstico de neumonía. MARSA y anaerobios  son los patógenos mas frecuentes dentro del subtipo necrotizante. Importante tener en cuenta los antecedentes personales del paciente, en este caso el alcoholismo y hábito tabaquico son factores de riesgo directos para desarrollar la enfermedad. Solo se diagnostica en lo que se piensa.