Atención Primaria.

Hombre de 27 años que consulta por dolor abdominal.

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES- No reacciones adversas a medicamentos conocidas.- No factores de riesgo cardiovascular.- Bebedor esporádico. No otros hábitos tóxicos.- Psoriasis en gota sin tratamiento actual.ANAMNESISConsulta por dolor abdominal difuso de comienzo brusco en la madrugada previa, asociado a náuseas sin vómitos. Posteriormente, refiere dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha, continuo, que no se irradia, no acompañado de náuseas ni vómitos, síntomas miccionales ni alteraciones del hábito intestinal. Comenta Tª 37.2ºC.EXPLORACIÓN FÍSICABuen estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normohidratado y normoperfundido. Normocoloreado. Eupneico. Tª 36.6ºC.Abdomen blando y depresible, con molestias a la palpación en fosa ilíaca derecha/hipogastrio. No defensa. No timpanismo. Ruidos hidroaéreos presentes. Puñopercusión renal bilateral no dolorosa. Blumberg negativo. Rovsing dudodo. Murphy negativo. No otros hallazgos.

Hallazgos ecográficos

Se realiza ecografía de abdomen con los siguientes hallazgos reseñables:Apéndice cecal largo, con engrosamiento del tercio medio y punta apendicular (8 mm de calibre), mostrando la base y el tercio proximal apendicular un grosor normal. Se observa aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular en relación con cambios inflamatorios, así como una pequeña cantidad de líquido libre periapendicular.

Pruebas complementarias

Analítica del mismo día con hemograma con 3 series normales. Proteína C reactiva 39,2 mg/L.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Apendicitis aguda.Se plantea inicialmente, previa realización de ecografía abdominal, el diagnóstico diferencial entre: apendicitis aguda, colitis, diverticulitis aguda, cólico renal, meteorismo.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide derivar a Servicio de Urgencias de Hospital de Referencia donde tras valoración se procede a intervención quirúrgica urgente mediante apendicectomía laparoscópica, confirmándose proceso apendicular agudo en estado flemonoso.

Evolución

Evolución favorable tras dos días de postoperatorio por lo que se da alta a domicilio con seguimiento ambulatorio por parte de Cirugía.

Con este caso clínico resaltamos la importancia de la ecografía, con la cual confirmamos el diagnóstico de presunción, ante una clínica compatible, pero una exploración física y analítica un tanto inespecíficas. Sería interesante que los Médicos de Familia recibiésemos mayor formación ecográfica, para poder realizar diagnósticos de patologías urgentes en las que un tratamiento precoz evita la aparición de complicaciones.