Comunicaciones: Casos clínicos

Aftas orales recurrentes en varón de 42 años (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Atención Primaria, Atención Especializada y Urgencias.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Úlceras bucales dolorosas recurrentes.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador (consumo acumulado 20 paquetes/año), no factores de riesgo cardiovascular.  No realiza ningún tratamiento.

Anamnesis: Paciente varón de 42 años acude por presentar úlceras bucales dolorosas, aftosas, recurrentes de dos semanas de evolución. Valorado en servicio de urgencias en dos ocasiones dado de alta con tratamiento sintomático. Refiere acudir a consulta por persistencia de clínica e incluso empeoramiento con aparición posterior de molestias inespecíficas en pene y ojos. No fiebre. No alteración tránsito intestinal. No otra sintomatología. No refiere cambios de pareja ni relaciones sexuales de riesgo. Utiliza preservativo.

Nos comenta que ha presentado episodios similares en los últimos dos años  aunque de menor intensidad.

Exploración: estable hemodinámicamente. Úlceras bucales repartidas por toda mucosa oral, dolorosas al tacto. Úlceras genitales por prepucio y glande. Leve hiperemia conjuntival sin secreciones. Prueba de Patergia positivo. Resto anodino.

Pruebas complementarias: analítica completa con hemograma, bioquímica con perfil abdominal, serología VIH, sífilis, hepatitis, CMV, factor reumatoide y reactantes de fase aguda sin hallazgos de interés.

Enfoque familiar

Actualmente en paro. Vive con su mujer de 40 años,  hijo de 10 años e hija de 7 años. No antecedentes de interés.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial:

- Enfermedades infecciosas: Estomatitis herpética, Virus coxsackie, VIH…

- Neoplasias malignas

- Trastornos de la sangre: Anemia, Leucemia…

- Enfermedades gastrointestinales: celiaquía, Crohn…

- Enfermedades cutáneas: Liquen plano, Pénfigo…

- Enfermedades reumáticas: Lupus eritematoso, Síndrome de Behçet, Síndrome de Sweet, Síndrome de Reiter, Granulomatosis de Wegener…

 - Fármacos

Juicio clínico: Síndrome de Behçet (M35.2 según la clasificación de la CIE 10).

Tratamiento

Colutorio oral con clorhexidina, corticoides tópicos y colchicina vía oral con seguimiento en nuestra consulta para ver evolución.

Derivación a Reumatología.

Evolución

Paciente durante consultas programadas para seguimiento, comienza a presentar mejoría clínica tras tratamiento prescrito por nosotros.

Ante síntomas y signos se decide derivar a Reumatología para valoración y descartar aparición de otras posibles manifestaciones clínicas.

CONCLUSIONES

Este caso es un ejemplo claro de la importancia del seguimiento continuado y de cómo debemos enfocar al paciente desde un conjunto, con una historia clínica detallada,  ya que de esta forma podemos discernir y solucionar multitud de problemas sin necesidad incluso de realización de pruebas complementarias.

Autores