Atención primaria

Caso multidisciplinar

Aftas orales recurrentes

Enfoque individual

Mujer de 33 años, sin AMC, no fumadora, sin AP de interés ni tratamiento habitual.

Refiere aparición de aftas orales dolorosas recurrentes desde hace 1,5 años, que no relaciona con ningún factor externo. Pareja sexual estable, con la que mantiene relaciones sin protección. Analítica inicial con estudio de infecciones de transmisión sexual (ITS) negativas, cultivo de aftas y PCR VHS 1-2 negativos. Se indica tratamiento sintomático con lidocaína 2% y triamcinolona en orabase. Aporta historial analítico previo, serologías VHS 1-2 y resto de ITS negativas repetidamente. Interrogando refiere sequedad vaginal de larga evolución, valorada por ginecología, indicando hidratación vaginal, así como sequedad ocular, estudiada mediante pruebas de alergia con resultado negativo. Con la sospecha diagnóstica de patología autoinmune se solicita analítica: VSG, PCR y FR negativos, ANA 1/160, estudio síndrome de Behçet negativo.

Se solicita gammagrafía salivar, compatible con síndrome seco grado II. Desde la consulta de atención primaria iniciamos lágrimas artificales y remitimos a Reumatología y Oftalmología para valoración y realización de test de Schirmer, que resulta positivo.  Reumatología solicita ENAs para estudio de conectivopatía asociada, siendo negativa, no requiriendo controles por este servicio. 

Enfoque familiar

Vive en pareja

Desarrollo

Aftas orales recidivantes y dolorosas, inicialmente orientadas como herpéticas a pesar de cultivos negativos, junto con aftas genitales ocasionales, hace plantear el síndrome de Behçet como diagnóstico diferencial. En este caso la clínica referida por la paciente junto con la sequedad de mucosas es compatible con patología autoimmune, confirmando finalmente el diagnóstico de síndrome de Sjögren mediante gammagrafía salivar y test de Schirmer. 

Tratamiento

Lágrimas y saliva artificiales, hidratante vaginal, tratamiento sintomático de aftas orales.

Evolución

Parcial mejoría clínica con tratamiento sintomático. Poder disponer del diagnóstico etiológico tiene relevancia tanto clínica como psicológicamente para la paciente; no tendrá que enfrentarse a la incertidumbre de los síntomas sin causa aparente.

Una buena anamnesis e historia clínica son herramientas diagnósticas imprescindibles para el médico de familia. Los síntomas y signos referidos por la paciente, junto con la exploración física, nos orientarán hacia uno u otro diagnóstico, apoyándonos en la exploraciones complementarias para su confirmación y evitando pruebas innecesarias.