Comunicaciones: Casos clínicos

Aftomatosis de repetición (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Aftas orales desde hace 4 meses.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Varón de 45 años no diabético, no hipertenso, no dislipemia, sin antecedentes cardio-pulmonares personales ni familiares. No hábitos tóxicos. No tratamiento habitual. Múltiples consultas en los últimos meses por aftas orales recurrentes que no mejoran pese a tratamiento con miconazol, hialurónico, cabenoxolona, bencidamina tópica. Tratado por varios médicos diferentes centrándose en la clínica quejosa actual. En una de sus consultas refiere diarrea ocasional desde hace años acentuada en los últimos meses con pérdida de más de 5kg por lo que se busca relación entre síntomas. No fiebre, no úlceras genitales. Diarrea sin productos patológicos intermitente y autolimitada con dolor abdominal generalizado tipo retortijón, no vómitos, sensación nauseosa. No artralgias. Exploración destacan aftas en úvula y pilares, no caries, no adenopatías. Abdomen discreto timpanismo, no masas ni megalias, no dolor a palpación.No lesiones genitales.

Realizamos analítica destacando hemoglobina 11g/dl, VCM 77, 12000leucocitos, 450000plaquetas, sideremia 20, ferritina 450, fólico y B12 normales, estudio celiaquía negativo, TSH 3.4, VIH negativo, brucella negativo. Sangre oculta en heces negativa.

Enfoque familiar

Vive en un pueblo de Córdoba. Economista, trabaja como contable autónomo con dificultades desde la crisis. Casado desde hace 2 años, no tiene hijos. Su mujer lo acompaña la visita que desencadena el estudio.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: aftosis compleja primaria idiopática-síndrome intestino irritable, neutropenia cíclica, enfermedad inflamatoria intestinal, déficit de hierro-cinc-fólico-vitaminas, enteropatía celiaca, enfermedad de Behçet, infección VIH, leucemia.

Juicio clínico: Enfermedad de Crohn.

Tratamiento

Se deriva a consulta de Digestivo donde realizan colonoscopia: mucosa eritematosa y úlceras aftoides parcheadas con aspecto de empedrado alternando con mucosa sana. La biopsia confirma el diagnóstico de sospecha endoscópica.

Se inicia tratamiento con Prednisona oral 50mg/día vía oral y sulfasalazina 500mg/12 horas.

Evolución

Desaparición de diarrea y aftas en 1 semana.

CONCLUSIONES

Como nota recordatoria a todos los Médicos de Familia: la importancia de la anamnesis correcta. En ocasiones por el tiempo o desgana nos centramos en lo que molesta, olvidando considerar al paciente como un todo. Sirva como ejemplo este caso, en el que unas aftas orales que resultaban cansino y continuo motivo de consulta llevaron al diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Autores