Comunicaciones: Casos clínicos

Agitación en paciente anciano (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Urgencias. 

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 78 años que es traído a consulta por desorientación.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias conocidas. Hipertensión arterial en tratamiento farmacológico. Realiza tratamiento con ramipril, ranitidina y lorazepam 2 mg por insomnio y ansiedad tras fallecimiento de su esposa hace un año. Vive solo, independiente.

Anamnesis: Es traído por sus hijas por presentar desde hace unas 3 semanas, cambios en el comportamiento, con agitación nocturna y desorientación. No fiebre ni otros síntomas. Valorado en distintos Servicios de Urgencias, añadiendo al tratamiento haloperidol y posteriormente, levomepromazina, sin mejoría. El paciente refiere caída de la cama hace semanas, aunque la historia referida por el, es limitada.

Exploración: Aceptable estado general. Consciente, desorientado, poco colaborador. Marcha torpe con aumento de base de sustentación, lenguaje lento. Resto de exploración incluyendo neurológica completa, sin hallazgos.

Pruebas complementarias: Ante la sospecha de causa orgánica, derivamos a Urgencias para realización de TAC que muestra hematoma subdural parietal izquierdo crónico.

Enfoque familiar

Viudo, vive solo, tiene 2 hijas casadas con hijos, familia normofuncionante. Jubilado, trabajador de construcción, nivel socioeconómico medio. Como acontecimientos vitales estresantes, destaca la situación de duelo por el fallecimiento de su mujer por cardiopatía hace un año. 

Desarrollo

Juicio clínico: Hematoma subdural crónico.

Diagnóstico diferencial e identificación de problemas: Inicialmente, se planteó la posibilidad de demencia incipiente, así como deterioro cognitivo asociado a síndrome depresivo por duelo, por lo que se instauró tratamiento sintomático. Otros posibles fueron patología infecciosa y cerebrovascular.

Tratamiento

Ingresó en Neurocirugía y se realizó craneotomía descompresiva. 

Evolución

Favorable tras la intervención quirúrgica.

CONCLUSIONES

Sobre los pacientes, actúan distintos profesionales sanitarios y por tanto, Atención Primaria debe ser medicina integradora, interactuando con los distintos niveles asistenciales. En ocasiones y debido a múltiples motivos, hay fallos en la comunicación entre estos niveles, lo que favorece la aparición de errores y retrasos diagnostico-terapeúticos; es por tanto, que el médico de familia tiene la capacidad de valorar al paciente como un conjunto, vigilando la aparición de interacciones y efectos secundarios producidos por fármacos. 

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