Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

AP: Fumador IPA 20. OH esporádico. HTA. DLP. SAHS severo con CPAP. Cardiopatía isquémica crónica revascularizada en 2022 con bypass coronario. En tratamiento con Adiro 100mg, Hctz 25mg, Bisoprolol 2,5mg cada 12h, Telmisartán 80mg, Atozet 40/10mg.

MC: Dolor en gemelo izquierdo de 24h sin traumatismo ni sobreesfuerzo previo. Disnea al subir escaleras de domicilio desde hace 2 semanas, cede con el reposo.
EF: Dolor en gemelo izquierdo. No edema, no eritema. Homans positivo. Variz tortuosa no empastada. Eupneico con SO2 100% aa, auscultación pulmonar normal.

PPCC: ECG y Rx Tórax sin hallazgos significativos. Analítica Dímero D 29860. TAC-TEP tromboembolismo bilateral de ramas segmentarias-subsegmentarias de todos los lóbulos pulmonares sin signos de sobrecarga de cavidades derechas. Además, hallazgos en primeros cortes abdominales. Se amplía estudio con TAC Abdomino-pélvico neoplasia gástrica y adenopatías patológicas.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Vive en un tercero sin ascensor. Trabaja en una oficina.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante un dolor en el gemelo, se descartaron causas traumáticas, articulares, musculares, celulitis, quiste de Baker, tromboflebitis superficial, insuficiencia venosa valvular, linfedema.

En el primer interrogatorio el paciente negó disnea en las actividades cotidianas. Al insistir en la clínica de disnea con el esfuerzo, el paciente finalmente refirió que ‘quizá’ si se fatigaba al subir las escaleras de su domicilio. Por otro lado, a pesar de que el paciente presentaba una probabilidad baja para TVP (1 punto en la Escala de Wells, por dolor), estaba en un estado de hipercoagulabilidad alto con TEP bilateral y TVP en ambas EEII.

Tratamiento y planes de actuación.

Fue ingresado en Digestivo. Se completó estudio con gastroscopia, toma de biopsias y PET-TAC. Además, es anticoagulado y seguido por Neumología con buena evolución. Es dado de alta pendiente de resultados.

Evolución

Finalmente, se establece diagnóstico de Adenocarcinoma gástrico Estadio IVB. En el comité de tumores se decide QT de inducción con revaloración de respuesta posterior para posible cirugía. Actualmente, tras 5 ciclos de QT presenta una respuesta parcial, pendiente de 4 ciclos más y posterior valoración quirúrgica.

Es imprescindible una correcta anamnesis interrogando de manera exhaustiva en aquellos datos de alarma que nos puedan hacer cambiar de actitud.