Comunicaciones: Casos clínicos

Aire en la sesera (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria (AP), servicio de urgencias (SU). 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Hombre de 95 años que consulta de forma urgente en AP por cefalea de predominio frontal e inestabilidad de la marcha de 5 días de evolución desde que sufrió una caída casual en su domicilio con traumatismo craneoencefálico occipital. Niega pérdida de conocimiento u otra clínica.

El día de la caída fue valorado en el SU, siendo alta al objetivarse exploración neurológica anodina. No se consideró necesario practicar prueba de imagen ya que no presentaba focalidad neurológica ni está antiagregado o anticoagulado.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: alergia penicilina. Exfumador. Hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasia prostática, poliartrosis, gota e hipoacusia. Portador de prótesis total de cadera izquierda.

Anamnesis: cefalea holocraneal de predominio frontal, que no mejora con analgésicos. Escala visual analógica del dolor: 10 puntos. No náuseas ni vómitos. No alteraciones visuales.

Exploración: Hematoma en zona occipital. Exploración neurológica sin observarse focalidad. Resto exploración dentro de la normalidad. 

Enfoque Familiar

Familia normofuncional, vive con su hija en el domicilio, parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Cognitivamente preservado. Red social y apoyo emocional adecuados. 

Desarrollo

Tras valoración en AP se decide derivación a SU del hospital para realización de prueba de imagen. Se realiza tomografía computerizada (TC) craneal sin contraste que muestra neumoencéfalo subdural frontal sin efecto masa significativo ni actividad hidrocefálica.

Tratamiento

El paciente queda ingresado en Neurología para control evolutivo. Recibe tratamiento antibiótico profiláctico. Respecto al neumoencéfalo se espera su autoresolución.

Evolución

Durante su estancia en el hospital presenta mejoría clínica y es dado de alta a los 10 días.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de la anamnesis para la búsqueda de síntomas de alarma ya que en este caso, aun presentando una exploración física anodina, se decidió derivación al explicar el paciente un dolor muy importante.

Por otro lado también nos hace reflexionar sobre la importancia de escuchar a todos los pacientes por igual, independientemente de su edad, ya que algunas veces, al tratarse de personas de edad avanzada se puede tender a minimizar sus quejas.

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