Atención Primaria-Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

Caídas de repetición

Enfoque individual

Mujer de 59 años con antecedentes de HTA, exfumadora, enfisema pulmonar, hipercolesterolemia, fractura cerrada de húmero izquierdo, sordera brusca de oído izquierdo en seguimiento por Otorrinolaringología que ha ido revirtiendo con corticoides. Intervenciones: Colecistectomía, hemitiroidectomía derecha, histerectomía, y amigdalectomía. No tratamientos activos.

Anamnesis

Refiere pérdida de fuerza progresiva y dificultad para realizar movimientos con la extremidad inferior izquierda, que le ha causado varias caídas accidentales en los últimos 2 meses. También refiere parestesias en las puntas de los dedos de mano izquierda que atribuye a la fractura de húmero pasada. No antecedente traumático. No antecedente de cuadro viral previo.

En estos momentos está interfiriendo en las actividades de su vida diaria.

Exploración

De la exploración llamaba la atención la hipoestesia facial izquierda, resto de pares craneales sin alteraciones. Fuerza: claudicación leve de extremidad superior izquierda, debilidad global en extremidad inferior izquierda Sensibilidad: hipoestesia distal en extremidad superior izquierda y en cara anterior de pierna izquierda y dorso y planta de pie izquierdo. Tono normal. Hiperreflexia global, RCP derecho flexor e izquierdo indiferenciado. No dismetrías. Marcha en estepaje izquierda, imposibilidad de marcha en talones y puntillas con extremidad inferior izquierda. A la inspección, atrofia llamativa de gemelo y cuádriceps izquierdo. No lesiones cutáneas.

Enfoque familiar y comunitario

No necesario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Afectación de primera y segunda motoneurona. Sospecha de ELA. Además, afectación sensitiva parcheada discordante con nuestra sospecha diagnóstica.

Se deriva al Hospital e ingresa en Neurología.

Se realizó analítica (función tiroidea, vit B12, ácido fólico, crioglobulinas, autoinmunidad, ECA, serologías), orina de 24h, análisis del LCR, pruebas de imagen (Rx tórax, TC cerebral, RMN cerebral y cervical) sin alteraciones. En el electromiograma se detectó disfunción del nervio periférico que afectaba a ramas motoras y sensitivas de forma asimétrica.

Posible Síndrome de Lewis-Summer. Polineuropatía sensitivo-motora disinmune.

Tratamiento y planes de actuación

Se inició tratamiento con Inmunoglobulinas iv, con buena evolución.

Evolución

Revisiones en CCEE de Neurología.

Con este caso, podemos recalcar la importancia de una correcta historia clínica. Además de una anamnesis detallada, la exploración física es una herramienta disponible, inocua y efectiva. En definitiva, es uno de los pilares de la Atención Primaria.