Comunicaciones: Casos clínicos

Al final las cosas dan la cara... (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; la mayor parte en Atención Primaria, pero también en Atención Hospitalaria y Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la primera visita fue un cuadro de mareos, vértigos y cefalea. Las semanas siguientes acudió con episodios similares de repetición, el último de mayor intensidad con visión doble y alteración de la motilidad ocular bilateral.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: tabaquismo e hipertensión arterial.

Anamnesis: varón de 54 años con mareo, inestabilidad, cefalea, sudoración, palidez y pérdida de fuerza en miembros inferiores con recuperación progresiva. Los días siguientes acudió con episodios similares pero de menor intensidad, el último acompañado de diplopía binocular y oftalmoparesia.

Exploración: física normal en las primeras visitas. En la última diplopía binocular, limitación de la abducción y aducción del ojo derecho, paresia del recto externo del ojo izquierdo y nistagmo.

Pruebas complementarias: analítica, electrocardiograma y TAC craneal sin alteraciones.RM craneal: lesiones isquémicas en los territorios de la arteria cerebral posteroinferior y lesión vascular isquémica aguda a nivel de la hemiprotuberancia izquierda.

Enfoque familiar

Familia nuclear, etapa III (Final de la extensión), fase preliminar del período centrífugo del Ciclo Vital Familiar (familia normofuncional). Red social con alto apoyo emocional. Acontecimientos Vitales Estresantes: alta carga laboral y relación difícil con su hijo.

Desarrollo

Impresión diagnóstica: en función de la evolución de la sintomatología y según el modelo de toma de decisiones de Riegelman se plantearon diversos diagnósticos diferenciales: vértigo central, vértigo periférico, presíncope, esclerosis múltiple, tumor cerebral, accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico.

Juicio clínico: ictus isquémico en territorio vertebrobasilar con diplopía binocular y paresia del sexto par craneal bilateral residual.

Tratamiento

Control de los factores de riesgo cardiovascular, refuerzo del tratamiento antihipertensivo, ácido acetilsalicílico, atorvastatina, citicolina e inyección de toxina botulínica en los músculos rectos medios.

Evolución

Estos cambios en su estilo de vida se revisaron con entrevistas motivacionales que reforzaban una mayor adherencia terapéutica. Actualmente presenta un episodio depresivo en tratamiento por la baja laboral que este proceso le ha provocado.

CONCLUSIONES

La importancia de saber identificar un síntoma de apariencia banal que esconde una patología grave con secuelas.

La ventaja que tenemos los médicos de familia para valorar el empeoramiento clínico de nuestros pacientes, lo que nos permite actuar ante síntomas de alarma.

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