Atención Primaria. Caso multidisciplinar.

Dolor abdominal.

Enfoque individual

No alergias medicamentosas. Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial. Tratamiento con Metformina 850 miligramos y Telmisartán 40 miligramos. Antecedentes de cólicos biliares no complicados. Varón de 63 años que acude a consulta por dolor abdominal localizado en flanco izquierdo que irradia a espalda, continuo y que se modifica con las posturas, empeorando tras las ingestas, de meses de evolución. Niega vómitos, fiebre o alteraciones en el hábito intestinal. Buen estado general. Abdomen blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso a la palpación. Ruidos abdominales presentes. Murphy y Blumberg negativos. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Cólico biliar.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide pautar analgesia si dolor y recomendaciones dietéticas ya que se sospecha de cólico biliar. 

Evolución

Se cita telefónicamente para revisión, explicándole síntomas de alarma por los que volver a consultar. Cinco días después, acude de nuevo por persistencia del dolor con aumento de la intensidad y aparición de fiebre, 38º. Además el paciente se objetiva tono amarillento de la piel. Esta vez, en la exploración, el abdomen es doloroso a la palpación de epigastrio e hipocondrio derecho.  Se decide realizar una ecografía donde se observan litiasis biliares y cambios inflamatorios. Por ello, se deriva a Urgencias Hospitalarias donde solicitan un análisis de sangre y una tomografía computerizada con contraste de abdomen. Se demuestra una leucocitosis con neutrofilia y una colecistitis aguda con perforación contenida de la vesícula con absceso perivesicular. Seguidamente se ingresa en Cirugía General, colocando un drenaje para resolver la colección perigástrica y pautando antibióticos de amplio espectro (ertapenem). Tras franca mejoría se decide alta del paciente con antibioterapia domiciliaria y revisión por el servicio de Enfermedades Infecciosas. 

Es importante correlacionar la clínica que refiere el paciente con la exploración clínica y, en el caso de no ser concordantes, asistirnos de pruebas complementarias. Por ello destacar que debemos hacer mayor uso de pruebas como la ecografía, inocuas pero que aportan información necesaria para, al menos, descartar posibles patologías que requieran de asistencia urgente. Por último, el seguimiento de nuestros pacientes conlleva a una buena relación médico- paciente, base de nuestra especialidad.