Servicio de Urgencias Hospitalarias.

Mareo, vómitos y traumatismo craneoencefálico (TCE).

Enfoque individual

- Antecedentes personales: Hipertensión arterial y dislipemia.
- Anamnesis: Varón de 52 años que es traído a Urgencias por cuadro de mareo de inicio brusco, rotatorio, acompañado de vómitos, con posterior caída desde su propia altura y TCE, hace 2 horas; mientras trabajaba en el campo. Mareo con giro de objetos que no le permite permanecer en bipedestación. Niega sintomatología prodrómica previa ni de otra índole. No mejoría tras sulpirima intramuscular, metilprednisolona y diazepam intravenoso.
- Exploración: Consciente y orientado. Regular estado general. Hemodinámicamente estable, constantes en rango de la normalidad. Normocoloreado, perfundido e hidratado. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal anodina. Exploración neurológica: Pupilas isocóricas y normorreactivas. No alteración de pares craneales. Fuerza y sensibilidad conservadas en cuatro extremidades. Impresiona de nistagmo horizontal y vertical hacia la derecha que no se agota. Romberg y marcha no valorables por inestabilidad. Prueba dedo-nariz y test de Skew ambos positivos. Glasgow 15/15. 
- Pruebas complementarias: analítica de sangre con parámetros en rango de la normalidad, radiografía de tórax y electrocardiograma sin alteraciones. Dada la alta sospecha de patología de origen central se solicita TC sin contraste de cráneo, angioTC de Troncos Supraaórticos y cráneo y de perfusión, informados todos como normales.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Juicio clínico: Ictus isquémico cerebeloso.
- Diagnóstico diferencial: vértigo periférico, hemorragia subaracnoidea.
- Identificación del problema: alta sospecha por clínica y exploración de patología de origen central, con pruebas de imagen normales.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución