XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

Algo más que una cervicalgia (Póster)

Ámbito del caso

Consultorio. Equipo de Atención Primaria Rural.

Caso multidisciplinar

Motivos de consulta

Ansiedad y cervicalgia. 

Historia clínica

Enfoque individual

Mujer de 37 años que acude a la consulta por cervicalgia. Como antecedentes más importantes presenta episodios esporádicos de migrañas y cervicalgia desde hace años.

Antecedentes Familiares: Padre cardiópata y tres hermanos, uno con parálisis cerebral.

Antecedentes personales: NAMC. AP cx Hernioplastia epigástrica. No otros AP de interés.

Tratamiento habitual: Paroxetina 20mg 1-0-0 y bromazepam 1,5 mg a demanda

Anamnesis: En primera consulta refería dolor cervical sin fiebre ni otra clínica acompañantes.

Exploración física:

1º Visita: Constantes normales.  

Columna cervical: Espinopresión negativa y contractura paravertebral bilateral, dolor con movimientos de lateralización y flexoextesión del cuello.

Exploración neurológica: PICNR. MOEs sin limitaciones y campimetría por confrontación sin alteraciones. No presentaba dismetría dedo- nariz ni disdiadococinesia. No presentaba atrofias ni fasciculaciones. ROTs conservados y simétricos. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad conservada. Fuerza normal. Romberg negativo. Marcha conservada.

PLAN 1ºVisita: Calor seco local, dexketoprofeno y diazepam. Se dio IT laboral y cita para control sintomático.

2º visita: Ante la persistencia de la sintomatología solicitamos radiografía cervical con rectificación de la lordosis fisiológica. Se mantuvo it y se derivó a fisioterapeuta.                                      

Su mutua ante la prolongación de la IT decide realizar una RM cervical que se adjunta:

Juicio diagnóstico radiológico: descartar posible tumoración medular a ese nivel.

Se realiza derivación urgente a neurocirugía en la que se realizan dos nuevas RM con hallazgos compatibles con malformación de Chiari tipo I.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente joven y en activo con ansiedad en relación a sobrecarga familiar y laboral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Malformación de Arnold Chiari tipo I.

Diagnostico diferencial: cervicalgia, ansiedad laboral, mareo. 

Tratamiento y planes de actuación

Derivación urgente al hospital para canalizar derivación a hospital de referencia con neurocirujano. Pendiente de intervención quirúrgica en neurocirugía.

Evolución

La paciente se encuentra a la espera de intervención quirúrgica por Neurocirugía.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Dada la forma de presentación el diagnóstico desde atención primaria puede ser difícil pero en cualquier caso ante una clínica neurológica persistente debemos de tener en cuenta el diagnóstico diferencial del síndrome de Arnold- Chiari.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2019; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

López Lledó, Sandra
Consultorio Local de Morata de Tajuña. Madrid
Pérez Iniesta, Ana Pilar
CS Numancia. Madrid
Villatoro Ramírez, Beatriz
CS La Paz - Rivas. Madrid