Atención primaria

Caso multidisciplinar

Varón de 72 años que consulta por alteración de la marcha

Enfoque individual

Varón de 72 años que acude a nustra consulta acompañado de familiares por alteración de la marcha progresiva en los últimos meses, con aumento de la base de sustentación, que ha empeorado en los últimos días. Caída casual como resultado de la torpeza al andar. Además refieren incontinencia urinaria de urgencia ocasional. No disatria ni otra focalidad neurológica, desde hace 2-3 años alteración de la memoria reciente. Antecedentes personales: Hipertenso en tratamiento. Claudicación intermitente pendiente de valoración por cirugía cardiovascular. Ex-fumador. Enolismo crónico.

A la exploración neurológica: Alerta, orientado en las 3 esferas. PICNR; Pares craneales simétricos y centrados. Fuerza 5/5 en todos los miembros. Hipoestesia en calcetin en mimebros inferiores. Apalestesia en mimebros inferiores e hipopalestesia en mimebros superiores.

Se remite a Urgencias hospitalarias para valoración por parte de Neurología.

Enfoque familiar y comunitario

No precisa

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hidrocefalia normotensiva dle adulto. Polineuropatía axonal de origen tóxico-metabólico.

Diagnóstico diferencial con demencia cortical, Parkinson, enfermedad vascular de pequeño vaso.

Tratamiento y planes de actuación

Se remite a Urgencias hospitalarias para valoración por parte de Neurología.

Evolución

Se ingresa a cargo de Neurología con realización de resonancia cerebral que informa de crecimiento de ventriculos cerebrales no justificables por retracción cortical, y signos de hipoperfusión crónica de pequeño vaso. Además se solicita analítica que resulta normal, RM de columna y EMG que informan de polirradiculopatía crónica por hernias discales lumbares.

En seguimiento por NRL, a la espera de tratamiento.

El seguimiento de este paciente y el conocimiento del mismo nos hizo darnos cuenta del cambio agudo-subagudo de los síntomas y la rápida remisión del paciente a Neurología. Es primordial en nuestra ámbito el seguimiento del paciente así como el conocimiento del ámbito familiar y personal.