Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Alteración perfil hepático

Enfoque individual

    - AP: No hábitos tóxicos. HTA. DLP.

    - Anamnesis: Mujer de 70 años con detección en analítica de control patología crónica, hipertransaminasemia (analíticas previas normales). Coluria e hipocolia; inapetencia con pérdida de peso no cuantificada los últimos 2 meses y epigastralgia.

    - EF: subictericia conjuntival y cutánea. Abdomen: blando y depresible, ligera hepatomegalia. 

    - Analítica inicial: AST: 217, ALT: 203, GGT: 1581, FA: 685, BT: 2,65, BI: 1,45, BD: 1,20.

    - Analítica ampliada: alteraciones previas, resto normal. 

    - ECO abdominal urgente: litiasis y barro biliar. Dilatación vías biliares intrahepáticas y la extrahepática dilatada (13 mm) hasta páncreas sin visualizarse litiasis.

Derivamos a Cirugía que orienta: posible coledocolitiasis. Paralelamente solicitamos TAC abdominal urgente: dilatación vía biliar a descartar lesión neoformativa en papila (ampuloma).

Comentamos con Cirugía que agiliza colangioRMN: dilatación de vías, papila de Vater prominente. CREP: papila prominente, biopsia negativa para neoplasia.

En visita seguimiento en nuestra consulta, refiere febrícula y aumento molestias abdominales. Solicitamos analítica urgente: PCR 241 y neutrofilia.

Derivamos a UCIAS hospital por colangitis aguda. Evoluciona favorablemente con antibiótico parenteral.

Por persistencia de la clínica y alteraciones analíticas iniciales, se realizan dos CREP más. 

Enfoque familiar

Adoptada. Vive con su marido.

Desarrollo

Ante un patrón de colestasis, descartándose origen tóxico-medicamentoso y tras estudio, en la tercera biopsia se diagnostica adenocarcinoma intraepitelial de la ampolla de Vater.

Diagnóstico diferencial:

Colestasis intrahepática: hepatitis vírica, cirrosis biliar primaria, carcinoma, granulomas.

Colestasis extrahepática: coledocolitiasis, tumor vía biliar, pancreatitis, cáncer cabeza páncreas. 

Tratamiento

Duodenopancreatectomía cefálica con márgenes libres. Quimioterapia adyuvante.

Evolución

Asintomática al año de cirugía, normalización analítica y sin signos de recidiva.

Es básico el seguimiento de los pacientes en Atención Primaria, ya que una sencilla analítica rutinaria, puede alertarnos de que debemos iniciar un estudio diagnóstico más complejo; controlando de cerca al paciente aunque se le haya derivado a otro nivel asistencial. En este caso, nuestra intervención ha servido para agilizar el diagnóstico definitivo (distinto del inicial por parte del especialista) y además, para detectar precozmente una complicación en la evolución. Nuestra coordinación con la especializada puede suponer un gran beneficio para el paciente.