Atención Primaria.

Hombre de 70 años que consulta por dolor en pantorrilla derecha que aparece tras caminar 300 metros y remite cuando para. Ha descubierto que mejora con calzado con alza ortopédica bilateral.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

• NAMC.
• Exfumador. No hábito enólico.
• Hipertensión arterial y dislipemia. No diabetes mellitus.
• Historia cardiológica: Prótesis aórtica mecánica (2011). Ángor de esfuerzo (2020). IAMSEST anterolateral (2021).

Tratamiento habitual: Omeprazol, Clopidogrel, Ramipril, Rosuvastatina/Ezetimiba, Icosapento de etilo, Acenocumarol.

Exploración:

• Tensión arterial: 150/79mmHg
• Auscultación cardiaca: rítmico, soplo sistólico
• Extremidades inferiores (EEII): pulsos femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores presentes y simétricos. No úlceras ni otras lesiones. No edemas distales. No empastamiento gemelar. Homans -.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea: sin alteraciones
• Resonancia magnética (RM) 2023: Sacralización parcial derecha de L5 que presenta articulación aberrante con el ala sacra. Asocia hallazgos compatibles con fracturas trabeculares de insuficiencia y/o sobrecarga mecánica del ala sacra derecha.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Existen varias entidades que cursan con molestias en EEII a modo de claudicación. El principal diagnóstico diferencial se establece entre las etiologías musculoesquelética, neurológica y vascular.

Tratamiento y planes de actuación

La primera etiología a descartar fue la vascular, dados sus antecedentes cardiovasculares. Se solicitó un índice tobillo-brazo que resultó ser de 1 (>0.9), por lo que se descartó el origen vascular.

Por otro lado, teníamos el dato de que el dolor de la extremidad remitía con las alzas en el calzado. Se revisó la RM de 2023 arriba descrita.

Se repitió la exploración física. Se descubrió que había una diferencia evidente en la lordosis lumbar, valorando al paciente con y sin alzas.

Evolución

En Atención Primaria es primordial la realización de un buen diagnóstico diferencial, descartando primero causas graves.  Además, no podemos olvidar que la anamnesis y la exploración física son muchas veces la clave del diagnóstico.